Lo STEMI inferiore è una condizione frequente nel soccorso preospedaliero e richiede un approccio mirato, in particolare per quanto riguarda l’uso dei nitrati.
Fisiopatologia e inquadramento
Si definisce STEMI inferiore quando si osserva un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni:
- DII
- DIII
- aVF
Nella maggior parte dei casi è causato da occlusione della arteria coronaria destra (RCA).
Attenzione: questa arteria irrora anche il ventricolo destro (VD).
Perché i nitrati possono essere pericolosi
I nitrati (es. nitroglicerina) agiscono come vasodilatatori:
- ↓ precarico
- ↓ ritorno venoso
- ↓ pressione arteriosa
Nel paziente con coinvolgimento del ventricolo destro, questo effetto può causare un rapido deterioramento emodinamico.
Ventricolo destro: ruolo chiave
Il ventricolo destro:
- lavora a bassa pressione
- ha parete sottile
- è fortemente dipendente dal precarico
In caso di infarto del VD:
- ↓ riempimento cardiaco
- ↓ gittata cardiaca
- ↓ pressione arteriosa
Conclusione: il paziente diventa preload-dipendente.
Quando NON somministrare nitrati
- PA sistolica < 100–110 mmHg
- Sospetto o conferma di infarto del ventricolo destro
- Giugulari turgide + polmoni puliti
- Bradicardia significativa
- Instabilità clinica
Regola pratica: se hai dubbio → NON somministrare nitrati.
Come riconoscere il coinvolgimento del VD
Clinica
- Ipotensione
- Giugulari turgide
- Polmoni puliti
ECG
- ST↑ in DIII > DII
- ST↓ in aVL
- Possibili blocchi AV
Derivazioni destre
- V4R fondamentale
- ST↑ ≥ 1 mm → diagnostico
Gestione corretta del paziente
Fluidi
- 250–500 ml cristalloidi EV
- Rivalutare pressione e perfusione
- Ripetere se necessario (con cautela)
Monitoraggio
- ECG continuo
- Pressione ogni 3–5 minuti
- Saturazione
- Stato neurologico
Prepararsi a
- Bradicardia
- Blocco AV
- Pacing transcutaneo
Uso dei nitrati: quando possibile
I nitrati possono essere considerati solo se:
- PA stabile (>110 mmHg)
- Nessun segno di coinvolgimento VD
- Dolore ischemico persistente
Somministrare sempre in modo titolato e sotto stretto monitoraggio.
Punti chiave per il soccorritore
- STEMI inferiore = valutare sempre il ventricolo destro
- I nitrati NON sono automatici
- VD = paziente preload-dipendente
- Nitrati → rischio ipotensione severa
- In dubbio → evitare nitrati e somministrare fluidi
Errori da evitare
- Somministrare nitrati di routine
- Non eseguire derivazioni destre
- Non rivalutare la pressione
- Sottovalutare segni clinici di VD
Conclusione
Nel contesto dello STEMI inferiore, il riconoscimento del coinvolgimento del ventricolo destro è essenziale per evitare trattamenti potenzialmente dannosi.
Principio chiave: non tutti gli STEMI vanno trattati allo stesso modo.
Fonti:
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