Negazione, rabbia, contrattazione, depressione e accettazione. Sono le cinque fasi più frequentemente associate al nome di Elisabeth Kübler-Ross, la psichiatra svizzera che contribuì in modo significativo a modificare il modo in cui la medicina e la società occidentale affrontavano il tema della morte e del morire.
Il modello, pubblicato nel 1969 nel volume On Death and Dying, è diventato uno dei concetti più conosciuti nell’ambito della psicologia della morte e del lutto. La sua influenza è stata enorme, ma altrettanto importante è comprenderne correttamente i limiti.
Per il soccorritore, infatti, le cinque fasi non devono essere utilizzate come una sorta di «checklist psicologica» per stabilire in quale fase si trovi un paziente. La loro utilità risiede soprattutto nella possibilità di comprendere alcune delle molteplici reazioni che una persona può manifestare quando si confronta con una malattia grave, una prognosi infausta, la morte imminente o una perdita.
Elisabeth Kübler-Ross: una pioniera nello studio della morte
Elisabeth Kübler-Ross nacque a Zurigo nel 1926 e si formò in medicina e psichiatria. Nel corso della sua attività professionale entrò in contatto con numerosi pazienti affetti da malattie terminali.
In un’epoca nella quale la morte veniva frequentemente considerata un argomento da evitare, Kübler-Ross cercò di riportare al centro dell’attenzione la persona morente, dando spazio alla sua esperienza, alle sue emozioni e alla sua necessità di essere ascoltata.
Il suo lavoro si basava principalmente su colloqui e osservazioni di pazienti gravemente malati. Nel 1969 pubblicò On Death and Dying, opera che avrebbe avuto un’enorme influenza sulla medicina, sulla psicologia e successivamente sulle cure palliative.
Il modello delle cinque fasi nasce quindi originariamente dallo studio delle reazioni di persone con malattia terminale, e non da studi sistematici sul lutto nella popolazione generale.
Le cinque fasi
Le cinque fasi vengono generalmente indicate con l’acronimo inglese DABDA:
Denial – Anger – Bargaining – Depression – Acceptance
ovvero:
Negazione – Rabbia – Contrattazione – Depressione – Accettazione.
1. Negazione
La negazione può rappresentare una delle prime reazioni di fronte a una diagnosi grave o alla consapevolezza della morte imminente.
La persona può manifestare incredulità:
«Non può essere vero.»
Oppure può minimizzare la situazione:
«I medici si sono sicuramente sbagliati.»
La negazione può svolgere una funzione psicologica di protezione. Una realtà particolarmente dolorosa può essere assimilata progressivamente, anziché essere affrontata tutta in una volta.
La persona può quindi avere bisogno di tempo per comprendere e integrare le informazioni ricevute.
Il ruolo del soccorritore
Di fronte a una persona che nega la propria condizione, il soccorritore dovrebbe evitare lo scontro diretto.
Frasi come «Deve accettare quello che sta succedendo» sono generalmente poco utili.
È invece preferibile mantenere un atteggiamento calmo, rispettoso e non giudicante.
Il soccorritore può ascoltare, lasciare spazio alle domande e comunicare esclusivamente le informazioni che rientrano nel proprio ruolo e nelle proprie competenze.
2. Rabbia
La rabbia può emergere quando la persona inizia a confrontarsi con la realtà della propria situazione.
Può essere diretta verso:
- i familiari;
- il personale sanitario;
- il sistema sanitario;
- Dio o la propria fede;
- altre persone;
- sé stessi;
- la situazione nel suo complesso.
La domanda «Perché proprio a me?» è particolarmente rappresentativa di questa fase.
La rabbia, tuttavia, non deve essere interpretata esclusivamente come aggressività. Può essere l’espressione di paura, frustrazione, impotenza e perdita del controllo.
Quando il paziente diventa aggressivo
Nel contesto preospedaliero, il soccorritore può trovarsi davanti a un paziente verbalmente aggressivo.
È importante distinguere, quando possibile, tra aggressività legata alla situazione emotiva e aggressività che rappresenta un concreto rischio per la sicurezza.
La sicurezza dell’equipaggio e del paziente rimane sempre prioritaria.
Quando non vi sono rischi immediati, un atteggiamento calmo, una comunicazione non provocatoria e l’ascolto possono contribuire a ridurre la tensione.
La rabbia del paziente non dovrebbe essere automaticamente vissuta come un attacco personale.
3. Contrattazione
La contrattazione rappresenta il tentativo di trovare una possibilità per modificare, posticipare o controllare l’evento temuto.
Possono comparire pensieri come:
«Se faccio tutto quello che mi dicono, forse guarirò.»
oppure:
«Vorrei solo riuscire ad arrivare al matrimonio di mia figlia.»
La persona cerca una sorta di «accordo» con la realtà.
In alcuni casi la contrattazione può assumere anche una dimensione spirituale:
«Se Dio mi concede ancora del tempo, farò…»
Questa fase evidenzia un elemento fondamentale dell’esperienza della malattia grave: il bisogno di mantenere un certo grado di controllo quando la situazione sembra completamente fuori controllo.
Il ruolo del soccorritore
È importante non alimentare aspettative irrealistiche.
Il soccorritore non dovrebbe promettere:
- guarigioni;
- prognosi favorevoli;
- tempi di sopravvivenza;
- risultati terapeutici.
Allo stesso tempo, non è necessario contraddire bruscamente ogni speranza del paziente.
Una comunicazione professionale può riconoscere l’emozione senza fornire false rassicurazioni.
4. Depressione
La depressione, nel modello di Kübler-Ross, rappresenta il momento nel quale la consapevolezza della perdita o della morte può diventare particolarmente pesante.
La persona può manifestare:
- tristezza;
- pianto;
- isolamento;
- silenzio;
- perdita di interesse;
- senso di impotenza;
- paura;
- preoccupazione per i familiari;
- difficoltà a parlare della situazione.
È importante non confondere automaticamente questa reazione con una depressione clinica.
Nel contesto della malattia terminale, tristezza e sofferenza emotiva possono rappresentare reazioni comprensibili alla situazione vissuta.
Il valore del silenzio
Il soccorritore può avere la tendenza a cercare immediatamente qualcosa da dire.
Non sempre è necessario.
In determinate situazioni, rimanere accanto al paziente, mantenere una presenza discreta e permettere alla persona di parlare o semplicemente di rimanere in silenzio può essere più utile di una serie di frasi rassicuranti.
Frasi come «Deve essere forte» oppure «Non pensi al peggio» possono involontariamente minimizzare ciò che la persona sta vivendo.
5. Accettazione
L’accettazione è generalmente descritta come una progressiva capacità di confrontarsi con la realtà della propria condizione.
Non significa necessariamente:
- essere felici;
- non avere più paura;
- essere rassegnati;
- non provare tristezza.
L’accettazione può semplicemente indicare che la persona è maggiormente in grado di riconoscere la realtà e di concentrare le proprie energie su ciò che per lei è importante.
Possono emergere esigenze pratiche e personali:
- parlare con i familiari;
- sistemare questioni personali;
- esprimere desideri;
- affrontare questioni spirituali;
- organizzare gli ultimi periodi della propria vita.
Anche questa fase, tuttavia, non deve essere considerata obbligatoria.
Le cinque fasi non sono una scala da percorrere
È probabilmente questo il punto più importante per chi lavora nell’assistenza.
Il modello viene spesso rappresentato graficamente come:
Negazione → Rabbia → Contrattazione → Depressione → Accettazione
Questa rappresentazione può però generare un’interpretazione errata.
Le persone non attraversano necessariamente tutte le fasi e non lo fanno necessariamente nell’ordine indicato.
Una persona può:
- passare dalla rabbia alla tristezza;
- tornare alla negazione;
- vivere contemporaneamente rabbia e paura;
- non manifestare mai una vera fase di accettazione;
- apparire serena in un momento e profondamente angosciata poco dopo;
- reagire in maniera completamente diversa rispetto a ciò che ci si aspetterebbe.
La letteratura contemporanea ha evidenziato proprio questo limite: non esiste una solida evidenza scientifica che dimostri che il lutto o l’adattamento alla morte seguano cinque fasi universali e sequenziali.
Kübler-Ross e il lutto: una distinzione importante
Un errore molto diffuso consiste nell’affermare che Kübler-Ross abbia elaborato le cinque fasi specificamente per descrivere il lutto dei familiari.
Il lavoro originale del 1969 era principalmente rivolto alle persone morenti, sulla base delle interviste con pazienti affetti da malattie terminali.
Successivamente il modello è stato ampiamente applicato anche al lutto e alla perdita.
Questa estensione ha contribuito enormemente alla diffusione delle cinque fasi, ma è anche una delle ragioni principali per cui il modello è stato criticato.
La ricerca contemporanea sottolinea infatti che il lutto è un processo estremamente variabile e che non può essere ridotto a una successione prestabilita di emozioni.
Perché il modello è stato criticato?
Mancanza di una progressione universale
Non è dimostrato che tutte le persone attraversino le cinque fasi.
Mancanza di linearità
Le emozioni possono oscillare nel tempo. Una persona può sembrare aver accettato la propria situazione e successivamente tornare a manifestare rabbia, paura o negazione.
Origine del modello
Il modello originale derivava principalmente da osservazioni e colloqui con persone terminali, piuttosto che da uno studio sperimentale sistematico del processo del lutto.
Rischio di medicalizzare il lutto
Se utilizzato rigidamente, il modello può portare una persona a pensare:
«Sto vivendo il lutto nel modo sbagliato.»
Questo è particolarmente problematico quando una persona non manifesta una determinata fase oppure non raggiunge quella che viene definita «accettazione».
Il contributo storico di Kübler-Ross
Criticare il modello non significa negare l’importanza storica di Kübler-Ross.
Il suo lavoro ha contribuito a dare voce al paziente morente e a spostare l’attenzione dalla sola dimensione biologica della malattia alla dimensione psicologica, relazionale ed esistenziale.
Questo cambiamento ha avuto un’importanza significativa nello sviluppo della medicina moderna e delle cure palliative.
La sua capacità di ascoltare pazienti terminali e di portare il tema della morte all’interno della discussione medica ha contribuito a modificare il modo in cui professionisti e società affrontavano il morire.
Pertanto, il modello può essere considerato storicamente fondamentale, ma non sufficiente come teoria contemporanea del lutto.
Il ruolo del soccorritore davanti alla morte
Il soccorritore può trovarsi ad affrontare situazioni particolarmente complesse:
- paziente con patologia terminale;
- morte improvvisa;
- rianimazione con esito negativo;
- sospensione delle manovre rianimatorie;
- paziente consapevole della propria prognosi;
- familiare che assiste alla morte;
- bambino o giovane in condizioni terminali;
- decesso traumatico;
- comunicazione di una situazione clinica grave.
In queste circostanze, la competenza tecnica rappresenta soltanto una parte dell’intervento.
La comunicazione diventa uno strumento assistenziale.
Cosa può fare concretamente il soccorritore?
Ascoltare
Non sempre è necessario parlare.
Lasciare che il paziente esprima paura, rabbia o tristezza può essere già una forma di assistenza.
Non giudicare
Una reazione emotiva intensa non significa necessariamente che il paziente sia «difficile».
Non imporre l’accettazione
Il compito del soccorritore non è portare il paziente all’«ultima fase».
Evitare false rassicurazioni
Dire «andrà sicuramente tutto bene» quando non lo si può sapere può compromettere la fiducia.
Utilizzare un linguaggio semplice
In condizioni di stress, la capacità di elaborare informazioni può essere ridotta.
È quindi preferibile utilizzare frasi brevi, chiare e comprensibili.
Rispettare il silenzio
Il silenzio può essere parte della comunicazione.
Coinvolgere i familiari
Quando appropriato e compatibile con le esigenze cliniche, i familiari possono rappresentare una risorsa fondamentale.
Riconoscere i propri limiti
Il soccorritore non è chiamato a svolgere una psicoterapia.
Quando emergono bisogni che superano le proprie competenze, è necessario coinvolgere le figure professionali appropriate.
Il paziente non è la sua «fase»
Un rischio concreto dell’utilizzo del modello consiste nel trasformare una persona in una categoria:
«È nella fase della rabbia.»
Questa interpretazione può essere fuorviante.
Il paziente non è «la rabbia», «la negazione» o «la depressione».
È una persona che sta vivendo una situazione estremamente complessa e può manifestare contemporaneamente numerose emozioni.
Per il soccorritore è quindi più utile chiedersi:
«Di cosa ha bisogno questa persona in questo momento?»
piuttosto che:
«In quale fase si trova?»
La prima domanda conduce verso un approccio centrato sul paziente; la seconda rischia di trasformare un modello teorico in una classificazione rigida del comportamento.
Punti chiave per il soccorritore
- Le cinque fasi non sono un protocollo. Non devono essere utilizzate per classificare automaticamente il comportamento del paziente.
- Non esiste un percorso emotivo universale. Ogni persona può reagire alla morte in modo differente.
- Le fasi possono sovrapporsi. Rabbia, paura, tristezza, negazione e speranza possono coesistere.
- L’accettazione non è un obiettivo da imporre. Non tutti arrivano a una piena accettazione della propria morte.
- La rabbia può essere una manifestazione di paura e impotenza. Non va automaticamente interpretata come ostilità personale.
- Il silenzio può essere terapeutico. La presenza e l’ascolto possono essere più importanti di una risposta.
- Evitare false rassicurazioni. Empatia e onestà sono più importanti di promesse non realistiche.
- Rispettare il paziente. La persona deve mantenere dignità, autonomia e possibilità di esprimere le proprie emozioni.
- Conoscere i propri limiti professionali. Quando la situazione lo richiede, è necessario coinvolgere altre figure sanitarie.
- La comunicazione fa parte del soccorso. Assistere una persona significa anche accompagnarla nei momenti di maggiore vulnerabilità.
Conclusioni
Le cinque fasi di Elisabeth Kübler-Ross hanno avuto un ruolo fondamentale nella storia della medicina e nel modo in cui la società ha iniziato a parlare della morte.
Negazione, rabbia, contrattazione, depressione e accettazione rimangono concetti conosciuti e possono aiutare a comprendere alcune possibili reazioni di una persona confrontata con la morte o con una perdita.
Tuttavia, la moderna letteratura scientifica non sostiene l’idea di un percorso universale, lineare e prevedibile attraverso queste cinque fasi. Il modello deve quindi essere interpretato con cautela e soprattutto non deve diventare uno strumento per giudicare il modo in cui una persona vive il proprio dolore.
Per il soccorritore, il valore più importante dell’insegnamento di Kübler-Ross può essere quindi trovato non tanto nelle cinque categorie, quanto nell’idea che la persona morente deve essere ascoltata e considerata nella sua dimensione umana, oltre che clinica.
Di fronte alla morte, non sempre è possibile guarire, modificare la prognosi o risolvere il problema.
È però quasi sempre possibile esserci.
E, per chi presta soccorso, anche questo fa parte della cura.
Riferimenti bibliografici
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Nota editoriale
Il modello delle cinque fasi conserva un importante valore storico, didattico e comunicativo, ma le fonti più recenti raccomandano di evitare di presentarlo come una teoria scientificamente dimostrata del lutto o come una sequenza universale.
