24/02/2024

La dissezione aortica è una vera emergenza medica in cui il tempo di diagnosi e il trattamento migliorano notevolmente morbilità e mortalità.

Definizione: lo slaminamento nello strato più interno dell’aorta (nell’intima) consente al sangue di sezionare gli strati della parete aortica, che possono portare a danni d’organo o la morte.

Epidemiologia:

  • 10.000 morti negli Stati Uniti ogni anno
  • Incidenza 16 / 100.000 per gli uomini, 9 / 100.000 per le donne (Milewicz 2011)
  • Rapporto di dissezione aortica (AD) per sindrome coronarica acuta è di 1: 600
  • 22% dei casi non diagnosticati prima della morte (Cline 2012)

Fattori predisponenti:

  • Storia di prima dissezione
  • Emodinamica Stessors (HTN, uso di cocaina)
  • Del tessuto connettivo (sindrome di Marfan, Sindrome di Ehlers-Danlos)
  • Anomalie anatomiche che causano flusso anomalo (valvola aortica bicuspide)
  • Fattori predisponenti discutibili: PCOS, Gravidanza, storia familiare

Classificazione:

  • Stanford (Più comunemente usato)
    • Tipo A- Qualsiasi coinvolgimento dell’aorta ascendente
    • Digitare B- aorta discendente solo (distale succlavia sinistra)
  • DeBakey
    • Tipo 1: Coinvolge ascendente, dell’arco aortico e aorta discendente
    • Tipo 2: solo aorta ascendente
    • solo aorta ascendente

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AD Varianti

  • Intramurale thrombus- un infarto nei media aortica, il più delle volte a causa di un infortunio al vasorum vaso, si traduce in un trombo all’interno della parete aortica, che può estendersi o risolvere spontaneamente.Spesso un precursore di dissezione
  • Perforazione formazione di ulcere causa di aterosclerosi, che può portare a trombo intramurale, dissezione o perforazione aortica (Cline 2012)

Storia + fisica

  • Presentazione classica: improvvisa comparsa di dolore toracico irradiante la schiena, la dissezione può verificarsi ovunque lungo l’aorta e quindi la presentazione può essere ampia e imitare altri disturbi comuni
  • Presentazioni Variant comprendono:
    • I pazienti con sintomi di cui sopra e sotto il diaframma
    • Dolore al petto e schiena + vomito
    • Dolore al petto e schiena con segni neurologici (possono essere dovuti alla dissezione nelle arterie carotidi)
    • Tamponamento cardiaco
    • Ogni paziente che in genere “guarda male”
  • Solo il 49% dei pazienti affetti da AD hanno il classico dolore al petto lacrimazione
  • Presentando la pressione sanguigna
    • Ipertensione: 49%
    • Normotensione: 33%
    • Ipotensione: 18%
  • Il 4% dei pazienti con AD sono donne.Le donne con diagnosi di AD tendono ad essere più anziani e hanno una più alta mortalità
  • Fattori di rischio classici (Hagan 2000)
    • Il 9% dei pazienti sono la sindrome di Marfan, questi pazienti sono spesso giovani
    • 72% aveva una storia di HTN
    • Il 9% ha avuto chirurgia cardiaca prima
  • Esame obiettivo (Hagan 2000)
    • Deficit Pulse: Presente in solo il 15%
    • La pressione sanguigna differentiale 19%

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Test diagnostici

  • ECG:
    • La maggior parte dei cambiamenti sono non-specifici (41,4%) e difficile da differenziare da ACS
    • 30% dei pazienti non hanno cambiamenti ECG
  • CXR: il classico risultato è un mediastino allargato (presente nel 62%) e oltre il 12% dei pazienti con AD hanno alcuna anomalia sui raggi X (Hagan 2000)

    CT Petto: dissezione aortica
    CT Petto: dissezione aortica
  • CT: modalità di scelta con 100% di sensibilità e specificità del 98%
    • In grado di identificare un falso lume, luogo della dissezione falda, l’estensione in grossi vasi, i segni di rottura dell’aorta e danno d’organo
    • TEE e la risonanza magnetica hanno affidabilità simile
  • TTE: può essere utile per identificare tamponamento cardiaco in un paziente instabile
    • Tamponamento causa comune di presentazione ipotensivo di AD
    • ACEP Livello B linea guida: non fare affidamento sul risultato anormale comodino TTE per stabilire definitivamente la diagnosi di dissezione aortica toracica
    • Raccomandazione ACEP Livello C: Prendi un chirurgico consultare o trasferire ad un livello più alto di attenzione se TTE è indicativa di dissezione
  • D-dimero:
    TEE: Dissezione aortica
    TEE: Dissezione aortica
    • Può essere utile se verificato entro le prime 24 ore tuttavia a causa del sovrapporsi ad altre diagnosi possa produrre un danno (l’esposizione alle radiazioni e il costo delle immagini), se applicata ad una vasta popolazione
    • Può essere negativo in pazienti giovani e quelli con lembi dissezione brevi
    • Probabilmente negativo in pazienti con trombo intramurale come formanti coagulo non è esposto a circolazione
    • Raccomandazione ACEP Livello C: Nei pazienti adulti con sospetta non traumatico toracica dissezione aortica, non rel su D-dimero solo per escludere la diagnosi di dissezione aortica.

Gestione

Trattamento chirurgico

  • Mobilitare i consulenti più presto possibile (chirurgia cardiotoracica, radiologia interventistica)
    • La mortalità aumenta di 1-2% per ogni ora dall’esordio dei sintomi al trattamento definitivo
  • Considerare pericardiocentesi se ipotensivo paziente

Gestione medica

  • Anticoagulante Reverse
  • Amministrare l’analgesia
    • Aggiunta di fentanil per il controllo del dolore può diminuire catecolamine endogene che aumentano HR e inotropo
  • La terapia anti-impulso
    • Obiettivo: ridurre la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca in modo da diminuire le forze di taglio sulla intima e quindi prevenire l’estensione del lembo dissezione
    • Nessun BP o HR obiettivo ha dimostrato una riduzione della morbilità o mortalità, tuttavia la maggior parte fonti raccomandano un obiettivo pressione sistolica <110 mmHg e una frequenza cardiaca <60bpm
    • Farmaci (Greenwood 2015)
      • Bloccante Beta
        • Meccanismo d’azione: negativo inotropi / chronotrope
        • Esmolol agente ideale: rapida insorgenza e facile da titolare
          • Loading Dose: 500 mcg / kg in bolo oltre 1 minuto (può ripetere una volta)
          • Infusione Dose: 50mcg / kg / min, titolare da 50mcg / kg / min q4min (max 300mcg / kg / min)
      • Calcio-antagonista diidropiridinico (nicardipina o clevidipina)
        • Meccanismo d’azione vasodilatatrice arteriosa puro (riduzione post-carico)
        • Nicardipina infusione Dosi: 5mg / ora titrate da 2,5 mg / h q 5min (15mg max / h)

Tenere presente

  • La dissezione aortica può verificarsi in qualsiasi posizione lungo l’aorta e quindi l’ampiezza di presentazioni è ampio.
  • CT, TEE e la risonanza magnetica sono i metodi più affidabili per diagnosticare dC
  • Una volta dC viene diagnosticata, la rapida mobilitazione dei servizi di consulenza è fondamentale per aumentare la probabilità di sopravvivenza
  • Il trattamento al pronto soccorso è focalizzata sulla riduzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca nei pazienti ipertesi fino correzione chirurgica può essere raggiunto
Fonte: http://coreem.net/
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