Convulsioni febbrili nei bambini

Gestione delle convulsioni febbrili nei bambini

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Che cosa cono le convulsioni febbrili?

Raramente si osservano prima dei 9 mesi e dopo i 5 anni. Il picco di insorgenza è tra i 14 e i 18 mesi di età. Se insorgono nei primi 6 mesi di vita in corso di febbre, le convulsioni possono essere legate a ipocalcemia o rappresentare il primo episodio epilettico da danno cerebrale pre o perinatale svelato dalla febbre. In tal caso la crisi convulsiva è di solito prolungata e complessa. Spesso esiste un’anamnesi familiare positiva per CF e ciò indica una probabile predisposizione genetica.

La febbre è un indice di gravità? Voglio dire, se una convulsione avviene a 37.8 è diversa da una che si verifica con 39°?? C’è un livello soglia dopo la quale devono avvenire?

No. Le convulsioni febbrili sono legate ai repentini passaggi da una temperatura non febbrile ad una febbrile o viceversa.  Ad esempio possono avvenire in un paziente febbrile che sfebbra dopo tachipirina. Spesso la febbre può non essere stata accertata prima della crisi, ma deve essere presente nell’immediato periodo post critico.

È un problema che vediamo spesso in Pronto Soccorso?

Rappresenta il sintomo responsabile del 2-5 % degli accessi in PS. Questo valore concorda con la  percentuale di incidenza delle convulsioni febbrili. Tutti i bambini al primo episodio, infatti, vengono portati in PS.

Come vengono classificate le CF?

Le CF vengono convenzionalmente distinte in semplici e complesse sulla base di alcune caratteristiche cliniche.

  1. CF semplici: crisi di tipo generalizzato, di durata inferiore a 15’ minuti, che si verificano una sola volta nell’arco delle 24 ore.
  2. CF complesse: crisi parziali, o con segni di focalità nella fase post-critica o di durata superiore a 15’ minuti, o che si ripetono nell’arco delle 24 ore.

Cosa devo prendere in considerazione nella Diagnosi Differenziale?

La diagnosi differenziale delle CF comprende gli altri eventi che si possono verificare in corso di febbre: una sincope, un rigor, uno spasmo affettivo, una crisi anossica riflessa, una transitoria alterazione dello stato di coscienza, una apnea, brividi, mioclono febbrile, crisi distoniche, crisi di pianto con ipertono.  E’ importante escludere una meningite, evento molto raro in corso di CF (dallo 0,2% al 2-5%); va presa in considerazione in caso di presenza di segni specifici di irritazione meningea, più chiari nei bambini > 2anni o di segni aspecifici (irritabilità, letargia, rifiuto di alimentarsi, vomito, disidratazione, petecchie), più frequenti nei bambini < 2 anni.

Come si gestisce nelle fasi precoci un primo episodio di convulsione febbrile?

Solitamente un bambino con un primo episodio di convulsioni febbrili viene immediatamente portato al Pronto Soccorso più vicino.  All’arrivo, frequentemente le crisi si sono già risolte spontaneamente durante il tragitto. In tal caso non vi è necessità di effettuare alcun esame di laboratorio e strumentale specifico, a parte quelli relativi alla condizione febbrile e al sospetto diagnostico.
Nel caso in cui il bambino fosse ancora convulsivante, è auspicabile che tutti gli assistenti sanitari adottino un comportamento omogeneo al fine di ottimizzare l’assistenza, secondo il seguente approccio.

Come devo gestire la febbre? La devo abbassare? Se si quando e come? I vecchi medici dicevano l’alcool.

La febbre nella CF deve essere gestita normalmente come tutte le altre febbri: somministrando antipiretici (paracetamolo o ibuprofene) se non è già stato fatto a domicilio dai genitori. Non è necessario accanirsi nel tentativo di abbassare la temperatura, e neanche nel prevenirne la risalita (questo infatti non è dimostrato in grado di prevenire le ricadute). L’impiego di mezzi fisici (spugnature, acqua fredda, eccetera) per la terapia della febbre è sconsigliato. Bisogna tenere presente che la febbre (a differenza dell’ipertermia) è un meccanismo di innalzamento della temperatura corporea di tipo centrale. I mezzi fisici non influiscono sui meccanismo centrali della termoregolazione. La loro efficacia, quindi, è modesta e transitoria e, anzi, costringe il bambino a un dispendio di energia (proprio nel momento che è malato!) per riportare la temperatura corporea ai livelli a cui era programmata in quel momento dal set point.
 
Inoltre, l’uso dei mezzi fisici è stato associato all’insorgenza di gravi eventi  avversi, quali un effetto paradosso (ovvero l’aumento della febbre come conseguenza della vasocostrizione indotta dalla riduzione della temperatura cutanea), l’ipoglicemia, l’insorgenza di uno stato di coma e, con le spugnature con alcol etilico o isopropilico, perfino il decesso.

Quando sono indicati e quali sono gli eventuali  approfondimenti diagnostici?

  • Indicazione assoluta all’esecuzione della rachicentesi è la presenza di segni clinici di infezione del Sistema nervoso centrale (SNC), indipendentemente dal tipo di convulsione, preferibilmente preceduta da neuroimmagine che escluda segni di ipertensione endocranica
  • Nei soggetti di età inferiore a 18 mesi la rachicentesi non deve essere fatta di routine, ma deve essere presa in considerazione, anche in assenza di segni clinici, quando gli indici di flogosi siano alterati e non siano riferibili ad altre cause specifiche (nei bambini sotto i 2 anni di età, infatti, i segni clinici di infezione del SNC spesso non sono chiari)
  • Esami di neuroimaging (TC, RMN) sono indicati nei soggetti con alterazione dello stato mentale, segni di meningismo, persistenti deficit focali post critici, precedenti deficit neurologici

E l’elettroencefalogramma?

Un elettroencefalogramma è utile per l’inquadramento diagnostico, specie nei casi con alterazione dello stato di coscienza prolungata, in presenza di segni di infezione del SNC e quando in anamnesi sono riportati precedenti problemi neurologici

Quando è indicato il ricovero?

Indicazioni al ricovero per bambini al primo episodio di CF

  • Nei bambini con CF semplici, di età compresa tra i 6 e i 18 mesi, è opportuna una osservazione per almeno 24 ore per valutare la presenza di eventuali infezioni acute del SNC
  • Nei bambini con CF semplici, di età superiore a 18 mesi, non è necessario il ricovero se dopo una adeguata osservazione (non inferiore alle 2 ore) risultino clinicamente stabili e non presentino deficit neurologici post critici né segni di infezioni del SNC
  • Il ricovero è sempre indicato per i bambini con CF semplici, di età inferiore ai 6 mesi, e in quelli con CF complesse.

Indicazioni al ricovero per bambini con recidiva di CF

  • Il ricovero non è necessario se le CF mantengono le stesse caratteristiche delle precedenti
  • Una osservazione di almeno 2 ore è opportuna se le CF sono di durata più lunga rispetto alle precedenti o se non vengono rapidamente interrotte dalla terapia farmacologica
  • Attenzione! Dato che non si può escludere che il nuovo episodio di CF sia correlato a un’infezione del SNC, questa possibilità deve essere sempre tenuta presente e opportunamente valutata

Si deve consigliare una profilassi delle recidive? Con quali farmaci?

  • L’utilizzo degli antipiretici per la prevenzione delle recidive delle CF non è raccomandato
  • Nei rari casi associati a storia di CF di durata > 15 minuti, elevata frequenza delle CF e situazioni ambientali sfavorevoli, si può considerare l’effettuazione di una profilassi. Questa può essere continua o intermittente.
  • Profilassi intermittente:  diazepam (per via orale o rettale) alla dose di 0.33 mg/kg all’esordio dell’episodio febbrile e, successivamente, ogni 8 per tutta la durata della febbre
  • Profilassi continua: acido valproico alla posologia di 20-30 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni oppure, in alternativa, fenobarbital alla posologia di 3-5 mg/Kg/die in 1-2 somminstrazioni.

Attenzione!  il fenobarbital è preferibile nei bambini di età inferiore a 6 mesi perché ha minor rischio di danno epatico. L’acido valproico è preferibile nei bambini più grandi per i minori effetti collaterali sul lato cognitivo e del comportamento.

Come capisco se Il bambino può avere una recidiva?

Il rischio di recidiva è stimato tra il 30% e il 40%, ma aumenta a seconda del numero di Fattori di rischio (FR) presenti.

I fattori di rischio sono i seguenti:
  • età precoce di insorgenza (prima dei 15 mesi)
  • anamnesi di epilessia in parenti di primo grado
  • anamnesi di CF in parenti di primo grado
  • Primo episodio di CF complessa
  • Frequenza dell’asilo nido o della scuola materna (per la maggiore esposizione a eventi febbrili)

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Se il genitore mi chiede se il figlio da grande diventerà epilettico, che gli dico?

Non vi è certezza se una CF prolungata sia in grado di provocare una sclerosi mesiale temporale. Detto ciò, appare comunque opportuno intervenire prontamente e in maniera adeguata per interrompere una crisi prima che si instauri uno stato di male.

Come devo rispondere alle probabili domande dei genitori?   Che istruzioni per il domicilio?

  • I genitori devono essere tranquillizzati ed adeguatamente informati, sia verbalmente che per scritto, circa la natura benigna delle CF la loro incidenza, la loro prognosi, il moderato rischio di ricorrenza o di sviluppare epilessia.
  • Non è necessario accanirsi nel tentativo di abbassare la temperatura o di prevenirne la risalita, in quanto non si sono dimostrati efficaci nel prevenire le ricadute. I farmaci antifebbrili/antinfiammatori vanno usati solo per alleviare i sintomi che si accompagnano alla febbre
  • Se la temperatura corporea è inferiore a 37.5°C tenere il bambino a riposo senza eccessivi indumenti e non somministrare alcuna medicina
  • Se la temperatura supera 37.5°C tenerlo il più possibile spogliato, somministrare antipiretici (es. paracetamolo) e lasciare il tempo ai farmaci di agire.
  • In caso di secondo episodio critico è possibile intervenire con adeguata terapia praticata a casa:
  • Rimanere calmi
  • Registrare inizio della crisi, sua durata e sue caratteristiche
  • Allentare i vestiti
  • Posizionare il bambino sul fianco con la testa più in basso del corpo
  • Pulire eventuale vomito o secrezioni dalla bocca/naso del bambino
  • Non forzare apertura della bocca né con dita della mano né con mezzi aggiuntivi
  • Non somministrare liquidi o farmaci per via orale
  • Rimanere vicino al bambino fino a completa risoluzione della crisi
  • Se la crisi dura oltre 2-3 minuti, somministrare microclima di diazepam per via e.r (0.5 mg/kg, disponibile in commercio in confezioni da 5 e 10 mg da usare in base al peso del bambino)
  • Dopo la cessazione della crisi avvisare il pediatra di famiglia
  • Se la crisi non cessa entro 5 minuti dalla somministrazione del diazepam, attivare il 118 o portare il bambino in PS

Il supporto medico va richiesto anche se:

  •  le crisi hanno caratteristiche diverse dalle precedenti
  • crisi subentranti (con o senza ripresa di coscienza tra le crisi)
  • prolungato disturbo della coscienza o irregolarità del respiro
  • presenza di sintomi post critici non rilevati in precedenza.

 

Fonte: http://www.medicinadurgenza.org//Claudia Pacchiarotti, MD Pediatria
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