{"id":7479,"date":"2017-05-02T10:00:14","date_gmt":"2017-05-02T08:00:14","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=7479"},"modified":"2017-05-02T17:11:38","modified_gmt":"2017-05-02T15:11:38","slug":"morfina-ketamina-studio-clinico-osservazione-pre-post","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=7479","title":{"rendered":"Morfina & Ketamina – Studio clinico osservazione pre-post"},"content":{"rendered":"

Un\u2019associazione farmacologica sicura per l\u2019analgesia nei servizi di salvataggio e di soccorso pre-ospedaliero:<\/strong><\/em><\/p>\n

studio clinico osservazione pre-post<\/strong><\/h3>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

L\u2019impiego della morfina in combinazione con la ketamina (in seguito M\/K) \u00e8 ormai entrata a far parte del contesto clinico ospedaliero. Infatti, l\u2019impiego M\/K, \u00e8 gi\u00e0 notoriamente utilizzato per quanto riguarda le pompe PCA (\u201cpatient controlled analgesia\u201d) come sistema per l\u2019autosomministrazione da parte del paziente, secondo dosi e tempi d\u2019attesa prestabiliti, di farmaci per l\u2019analgesia postoperatoria.
\nIl suo impiego non \u00e8 tuttavia ancora stato testato nel quadro dell\u2019utilizzo quotidiano nei servizi di salvataggio e soccorso pre-ospedaliero. Gli studi dimostrano che in questo contesto i dolori sono spesso sottovalutati e trattati in modo insufficiente dagli operatori sanitari (1-5). Nel 50-80% dei casi il paziente giunge al pronto soccorso (PS) con un\u2019analgesia ritenuta insufficiente. I fattori fondamentali per il benessere e la cura del paziente sono un\u2019adeguata terapia del dolore in combinazione con cure immediate e di qualit\u00e0 di medicina d\u2019urgenza (7).
\nUrge quindi il bisogno di ricercare l\u2019analgesico ideale: efficace e con un picco d\u2019azione rapido, utilizzabile in modo semplice e sicuro anche da personale non medico e con pochi e limitati effetti collaterali.<\/p>\n

Negli ultimi anni poche pubblicazioni hanno dimostrato l\u2019efficacia della morfina e della ketamina nelle cure pre-ospedaliere dei traumi (5, 7, 9).
\n\"\"<\/a>\u00c8 stata anche esaminata l\u2019efficacia e la sicurezza nel suo utilizzo in aree rurali e urbane ed \u00e8 emerso che, la ketamina, ricopre ormai un ruolo di primo ordine.
\nGli studi eseguiti sinora sono tuttavia limitati e nessuno \u00e8 stata esaminata la sicurezza della combinazione morfina\/ketamina nel lavoro quotidiano del personale paramedicale ed in questo specifico dei soccorritori diplomati professionali (SDP) o da soccorritori infermieri diplomati (SDI).
\nIl salvataggio ed il soccorso pre-ospedaliero in Svizzera \u00e8 svolto principalmente da SDP o SDI che hanno conseguito una formazione triennale a livello di scuola specializzata superiore (per quanto riguarda i SDP) o mediante una formazione \u201cpasserella\u201d dalla durata di 1-2 anni dopo aver conseguito una formazione triennale infermieristica per i SDI .
\nNel contesto pre-ospedaliero del Cantone Ticino, di regola, l\u2019automedica (servizio specialistico d\u2019urgenza noto anche come SSU) con un medico d\u2019urgenza a bordo viene richiesta in situazioni critiche. In alternativa, l\u2019automedica (SSU), pu\u00f2 anche essere composta da un infermiere diplomato esperto in cure d\u2019anestesia (SDS) con una formazione supplementare (la formazione dei SDP e\/o SDI) ed una pluriennale esperienza professionale sia in ambito anestesiologico ospedaliero che in ambito di cure preospedaliere. Egli pu\u00f2 avvalersi, cos\u00ec come per i medici d\u2019urgenza in formazione, di un cosiddetto \u201cmedico senior\u201d che pu\u00f2 venire contattato ed informato direttamente dal luogo degli eventi tramite via telefonica e, in caso di necessit\u00e0, pu\u00f2 intervenire fornendo sostegno e\/o appoggio direttamente sul luogo.
\nDa numerosi anni gli atti medico delegati sono definiti chiaramente da algoritmi. Essi comprendono, tra l\u2019altro, la somministrazione intravenosa di oppioidi da parte dei SDP\/SDI (di regola morfina e\/o fentanyl) fino a un dosaggio complessivo predefinito. Se sono necessari dosaggi maggiori o se \u00e8 indicata una terapia contro il dolore intenso e pi\u00f9 complessa il SDP\/SDI richiede quindi l\u2019intervento dell\u2019automedica (SSU).
\nLo studio proposto aveva come obiettivo quello di esaminare l\u2019efficacia e la sicurezza nella somministrazione di bassi dosaggi di ketamina in combinazione con morfina da parte dei SDP e SDI. Questo studio ha permesso di comprendere e mettere in evidenza un\u2019importante riduzione del dolore nei pazienti sottoposti alla combinazione M\/K rispetto a coloro che hanno unicamente usufruito di sola morfina.<\/p>\n

Cosa \u00e8 stato esaminato:<\/strong>
\nLo studio ha concentrato la sua valutazione sull\u2019efficacia e la rapidit\u00e0 analgesica del preparato M\/K, la sicurezza della somministrazione da parte dei SDP e SDI e la conseguente eventuale alterazione di diversi parametri generalmente attribuiti, nelle credenze e nei detti popolari degli operatori sanitari, quali per esempio gli effetti allucinatori, nausea, ecc\u2026 .<\/p>\n

Come si \u00e8 svolto lo studio:<\/strong>
\nLo studio si \u00e8 svolto in quattro servizi di salvataggio e soccorso pre-ospedaliero del Cantone Ticino e Grigioni Italiano nei quali \u00e8 stato protocollato ed utilizzato in 2 fasi: la prima fase nell\u2019impiego di morfina (protocollo in vigore sino ad allora, nominato gruppo di controllo, dal 1\u00b0aprile al 31 luglio 2013) e la seconda nella combinazione M\/K (nuovo protocollo dal 1\u00b0 settembre 2013 al 6 gennaio 2014) su pazienti adulti senza criteri d\u2019esclusione.<\/p>\n

\n

Nello studio sono stati inclusi 398 pazienti: 208 sono stati trattati con morfina, 190 con morfina e ketamina. Per quanto riguarda le caratteristiche principali, i pazienti dei due gruppi esaminati erano comparabili.<\/p>\n<\/blockquote>\n

Dosaggi di morfina e\/o morfina\/ketamina:\"\"<\/a><\/strong>
\nSecondo il protocollo in vigore sino all\u2019introduzione dello studio, ai pazienti con un dolore ><\/u>6 (scala numerica SVA da 0 a 10) veniva somministrato un bolo di morfina di 0,1 mg\/kg fino a un valore massimo di 10 mg. In caso di dolore persistente ><\/u> 3 ogni 5 minuti venivano somministrati ulteriori dosi di 2,5 mg fino ad un massimo raggiungibile di 20mg di Morfina a condizione che la pressione arteriosa sistolica fosse sempre superiore a 90 mmHg come anche per la saturazione d\u2019ossigeno SATO2 > 90% (questo per tutti i pazienti trattati con l\u2019algoritmo dell\u2019analgesia autonomo per i SDP\/SDI).
\nAi pazienti con un dolore iniziale SVA tra 3 e 5 venivano somministrati invece 2,5 mg di morfina per via intravenosa, seguiti da 2,5 mg ogni 5 minuti fino a un massimo di 10 mg.
\nNel nuovo protocollo, al dosaggio di morfina iniziale e a quelli seguenti, \u00e8 stata aggiunta la medesima quantit\u00e0 di morfina ma in combinazione con lo stesso dosaggio (0.1mg\/kg o 2.5mg) di ketamina. Solo in caso di pazienti ultraottantenni, in sovrappeso, affetti da BPCO o con un\u2019intossicazione da alcool o da benzodiazepine \u00e8 stata somministrata una dose ridotta di M\/K, indipendentemente dal livello di dolore iniziale.
\nIl composto M\/K veniva diluito con una siringa da 10ml composta da 8 ml di NaCl 0,9% con il preparato di Morfina 10mg\/1ml di morfina (gruppo vecchio protocollo) in combinazione per\u00f2 con della Ketamina 10mg\/1ml con un tempo di somministrazione lenta nel corso di un minuto.
\nLa somministrazione di antiemetici preventiva era permessa solo in caso di nausea e\/o vomito.<\/p>\n

Dati dei pazienti<\/strong>
\nLe informazioni in merito a sesso, et\u00e0, tipologia e causa del dolore (medicina e\/o traumatologia), allergie, comorbilit\u00e0 e peso sono state raccolte come d\u2019abitudine dall\u2019anamnesi attuale e remota dai soccorritori SDP\/SDI. I dati sono stati analizzati dall\u2019arrivo sul luogo da parte dell\u2019equipe paramedica, seguentemente dopo 5 minuti e 10 minuti dalla prima iniezione degli analgesici in esame e fino all\u2019arrivo al pronto soccorso (PS). I dati sono stati raccolti tramite uno specifico questionario di studio: Glasgow Coma Scale (GCS) (11), parametri vitali (frequenza respiratoria, saturazione d\u2019ossigeno SpO2<\/sub>, frequenza cardiaca, pressione arteriosa), ECG 3 derivazioni, intensit\u00e0 del dolore secondo la scala SVA ed effetti collaterali come agitazione (Riker Sedation-Agitation Scale, SAS) (12), allucinazioni, vomito. L\u2019ossigeno terapia, come da protocollo-algoritmo \u00e8 stata somministrata a partire da una saturazione SpO2<\/sub> ><\/u> al 94%.<\/p>\n

Risultati<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Tabella 1: comparsa di nausea, vomito e allucinazioni<\/td>\n<\/tr>\n
Morfina<\/strong><\/td>\nMorfina \/ Ketamina<\/strong><\/td>\n <\/td>\n<\/tr>\n
 <\/strong><\/td>\n <\/td>\nNumero casi<\/td>\n%<\/td>\nNumero casi<\/td>\n%<\/td>\nP<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Nausea<\/strong><\/td>\nT5<\/td>\n13\/199<\/td>\n6,5<\/td>\n3\/172<\/td>\n1,7<\/td>\n0,037<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/strong><\/td>\nT10<\/td>\n5\/188<\/td>\n2,6<\/td>\n6\/174<\/td>\n3,4<\/td>\n0,76<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/strong><\/td>\nPS<\/td>\n2\/190<\/td>\n1,0<\/td>\n6\/176<\/td>\n3,4<\/td>\n0,16<\/td>\n<\/tr>\n
Vomito<\/strong><\/td>\nT5<\/p>\n

T10<\/p>\n

PS<\/td>\n

1\/207<\/p>\n

0\/196<\/p>\n

0\/198<\/td>\n

0,5<\/p>\n

0<\/p>\n

0<\/td>\n

2\/189<\/p>\n

3\/181<\/p>\n

5\/184<\/td>\n

1,0<\/p>\n

1,6<\/p>\n

2,7<\/td>\n

0,61<\/p>\n

0,11<\/p>\n

0,03<\/td>\n<\/tr>\n

Allucinazioni<\/strong><\/td>\nT5<\/td>\n0\/207<\/td>\n0<\/td>\n5\/188<\/td>\n2,6<\/td>\n0,02<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/strong><\/td>\nT10<\/td>\n1\/196<\/td>\n0,5<\/td>\n6\/180<\/td>\n3,3<\/td>\n0,0581<\/td>\n<\/tr>\n
 <\/strong><\/td>\nPS<\/td>\n0\/198<\/td>\n0<\/td>\n3\/184<\/td>\n1,6<\/td>\n0,1108<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Nello studio sono stati inclusi 398 pazienti: 208 sono stati trattati con morfina, 190 con la combinazione morfina\/ketamina. Per quanto riguarda le caratteristiche principali, i pazienti dei due gruppi esaminati erano comparabili<\/p>\n

Analgesia: rapidit\u00e0 ed efficacia<\/strong>
\nIn entrambi i gruppi il livello sulla scala del dolore in fase iniziale era simile e regrediva in modo notevole a 5 e 10 minuti dalla somministrazione ed in egual modo fino all\u2019arrivo in PS. Tuttavia, in tutte le misurazioni, sono emerse differenze significative a livello statistico nella riduzione del dolore nel gruppo che ha beneficiato della somministrazione di M\/K a differenza di quello che ha ricevuto solo morfina evidenziando quindi un\u2019efficacia maggiore del composto M\/K sia in traumatologia che nelle patologie medico-internistiche.<\/p>\n

Ci sono stati effetti collaterali significativi?<\/strong>
\nPer quanto riguarda la comparsa di nausea e vomito non sono state rilevate differenze, tuttavia i pazienti che hanno ricevuto il preparato M\/K hanno riferito con maggiore frequenza di episodi di allucinazioni (5 casi = 2.6% vs. 0 casi P= 0.02).<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n

Quanta morfina \u00e8 stata somministrata ai pazienti?<\/strong>
\nLa dose di morfina media nei due gruppi non presentava differenze rilevanti (morfina 8,5 +\/- 3,76 mg vs. 7,8 +\/- 4,06 mg, p = 0,06). Anche per quanto riguarda il confronto tra i sottogruppi non sono emerse differenze per quanto riguarda le dosi medie somministrate.<\/p>\n

Discussione<\/strong>
\nIl presente studio descrive la somministrazione di morfina in combinazione con ketamina nell\u2019ambito delle cure acute d\u2019urgenza quotidiane nel soccorso pre-ospedaliero.
\nLa somministrazione di una combinazione di morfina e ketamina riduce efficacemente il dolore, sia nei casi di pazienti di medicina che di trauma. Contrariamente ad altri studi non sono stati esclusi i pazienti con commozioni celebrali. Dopo 5 e 10 minuti \u00e8 stato possibile ottenere, anche in questa categoria di pazienti, una riduzione significativa del dolore e tale miglioramento \u00e8 continuato fino all\u2019arrivo in PS.
\nAllo stato attuale delle conoscenze si tratta del primo studio che analizza la somministrazione di M\/K in situazioni di attivit\u00e0 quotidiane da parte di operatori sanitari (SDP\/SDI) in ambito pre-ospedaliero comprendendo pazienti traumatici e\/o di medicina senza particolari criteri di inclusione\/esclusione.
\nTutti gli altri studi (1, 4, 5, 8, 13) includevano solo pazienti di trauma con dolori ><\/u>4, alcuni solo pazienti con dolori ><\/u> 5 (5) o 6 (1, 4) al contrario di altri studi nei quali l\u2019intensit\u00e0 del dolore \u00e8 stata misurata solo all\u2019inizio e all\u2019arrivo in PS (1, 5, 13), o 30 minuti dopo la somministrazione di analgesia medicamentosa (4).<\/p>\n

Nello studio da noi eseguito la valutazione del dolore (SVA) \u00e8 stata rilevata sia all\u2019arrivo sul luogo dell\u2019evento e regolarmente dopo 5 e 10 minuti e ci\u00f2 ha permesso di dimostrare che la combinazione M\/K agisce gi\u00e0 dopo i primi 5 minuti e che i vantaggi per il paziente persistono fino all\u2019arrivo in PS. Inoltre, sia per i pazienti di medicina che per quelli di traumologia, la combinazione non \u00e8 efficace solo in caso di forti forti dolori (SVA = ><\/u>6) ma anche in presenza di dolori meno intensi (SVA = ><\/u>3 e <6).
\nNel nostro studio sono state impiegate dosi di morfina inferiori rispetto ad altri studi, i quali prevedevano la somministrazione a partire da 0,2 mg\/ kg (1, 13) tramite bolo o infusione continua (1) fino a 0,2-0,3 mg\/kg (8) o un unico bolo di ketamina da 10 o 20 mg seguito da 10 mg ogni tre minuti oppure solo morfina in dosi da 5 mg ogni 5 minuti (5).
\nLa combinazione di due farmaci che presentano meccanismi d\u2019azione diversi, garantendo la loro sinergia in modo da migliorare il trattamento del dolore, ha permesso di ridurre le dosi complessive e gli effetti collaterali indesiderati.
\nL\u2019assenza di differenze per quanto riguarda le dosi di morfina complessive nel nostro studio cos\u00ec come in altri studi (1,3,9) pu\u00f2 essere spiegata dal tempo relativamente breve delle cure acute d\u2019urgenza in ambito pre-ospedaliero. La durata media tra l\u2019inizio dell\u2019intervento fino all\u2019arrivo in PS \u00e8 spesso breve (generalmente da 10 a 30 minuti).
\nCome per gli altri studi, nausea e vomito sono stati sintomi riscontrati raramente (1, 5, 8, 13).
\nAi pazienti sottoposti a questo studio non \u00e8 stato somministrato preventivamente alcun antiemetico. Questo grazie anche al basso rischio di effetti indesiderati (nausea) grazie alla lenta somministrazione (1 minuto) dei medicamenti diluiti in 8-9 ml di NaCl 0.9% (a dipendenza se si trattasse di morfina o M\/K).
\nCome previsto il composto M\/K ha causato allucinazioni, tuttavia meno frequentemente rispetto a quanto riportato da Jennings et al. (5). Il 6 % dei pazienti del gruppo M\/K ha sofferto di disforia, agitazione e allucinazioni contro lo 0% dei pazienti trattati con morfina.<\/p>\n

Occorre tuttavia tenere conto che la combinazione M\/K era un composto nuovo e di nuova introduzione e gli effetti collaterali erano stati documentati con particolare attenzione e sensibilit\u00e0 dai soccorritori SDP\/SDI ancora piuttosto cauti e sciettici su questo nuovo uso medicamentoso. In realt\u00e0, le allucinazioni documentate, erano di modesta entit\u00e0 tranne nel caso di un paziente con un punteggio = 6 sulla scala Riker (SAS) dopo 5 minuti (T5) dalla somministrazione e 4 punti Riker (SAS) all\u2019arrivo in PS.  In PS non sono stati rilevati cambiamenti sulla scala Riker e non \u00e8 stato necessario somministrare dosi di benzodiazepine per sedare ed attenuare lo stato di agitazione di questo unico caso.<\/p>\n

\"\"<\/a>Altri effetti collaterali temuti della ketamina, come ad esempio la tachicardia, il laringospasmo e le oscillazioni della pressione arteriosa non sono state riscontrate nel nostro studio e men che meno in altri studi in cui sono state necessarie delle somministrazioni di dosi di ketamina maggiori (1, 4, 5, 8, 13).
\nL\u2019efficacia e l\u2019applicazione sicura per quanto riguarda la respirazione e l\u2019emodinamica sono aspetti essenziali poich\u00e9 le condizioni in cui si \u00e8 costretti a lavorare \u201call\u2019aperto\u201d in ambito pre-ospedaliero sono spesso molto difficili e spesso ostili (notte, freddo, luoghi impervi e poco accessibili, ecc\u2026) ed effetti collaterali, come ad esempio la nausea, potrebbero peggiorare la situazione clinica per il paziente.
\nLo studio non era randomizzato, tuttavia i due gruppi di pazienti presentavano caratteristiche principali paragonabili.<\/p>\n

Conclusione<\/strong>
\nVisto l\u2019effecacia analgesica, la rapidit\u00e0 d\u2019azione e la sicurezza dimostrata sia nel trattamento di dolori di intensit\u00e0 importanti come in quelli di minore entit\u00e0, in traumatologia ed in medicina non vi sono argomenti a sfavore dell\u2019introduzione dell\u2019associazione K\/M nella pratica quotidiana pre-ospedaliera per gli operatori sanitari (SDP\/SDI).
\nQuesto lavoro pu\u00f2 fungere da \u201capri pista\u201d per altri studi sull\u2019impiego di ketamina nelle popolazioni di pazienti sensibili (bambini, donne gravide, ecc\u2026) o, per esempio, in caso di pazienti con un infarto acuto del miocardio. Perch\u00e9 no?<\/p>\n

\"\"<\/a><\/p>\n\n\n\n\n
Download del documento in Italiano: Keta_mo_ITA.pdf<\/a><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
T\u00e9l\u00e9charger le document en fran\u00e7ais: Keta_mo_FRA.pdf<\/a><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n\n\n
Articolo redatto e tradotto:
\nMattia Civilla, soccorritore-infermiere anestesista, HFR \u2013 Fribourg \/ SALVA LocarnoArticolo:
\nDellagiacoma S , Hochstrasser M, DiGiulio P , Berta C, Zurru M, Conti Rossini B, Anselmi L. 2016: Morphin und Ketamin: Ein sicheres Instru-ment zur Analgesie im Rettungsdienst. Zeitschrift \u201cRettungsdienst\u201d Jg. 39 \/ 7, 64-68.<\/td>\n<\/tr>\n
\n
Le foto presenti sul sito sono state in larga parte reperite su Internet e quindi valutate di pubblico dominio. Se i soggetti o gli autori avessero qualcosa in contrario alla pubblicazione, non avranno che da segnalarlo all\u2019indirizzo e-mail admin@soccorritori.ch<\/a>, lo Staff provveder\u00e0 prontamente alla rimozione delle immagini utilizzate.<\/strong><\/span><\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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