Davanti ad un ECG di un paziente portatore di PMK una delle prime cose che ci dobbiamo chiedere \u00e8 se il terribile aggeggio funziona o meno. Due sono le possibilit\u00e0 a seconda che nel tracciato elettrocardiografico si veda o meno il PMK entrare in azione.<\/p>\n
A)ECG senza intervento del PMK<\/u><\/strong> B)ECG con ritmo da PMK<\/u><\/strong> Ma vediamo qualche tracciato: Ora passiamo ad un altro tracciato (Figura 2<\/strong>) dove il PMK d\u00e0 uno spike ventricolare.<\/p>\n Il terzo caso \u00e8 quello di un PMK bicamerale, con spike atriale e ventricolare (Figura 3<\/strong>). I due impulsi elettroindotti sono seguiti dalle depolarizzazioni (rispettivamente, onda P e QRS) e, quindi, dalla ripolarizzazione. Notate come gli spike, pur essendo entrambe sempre presenti,siano visibili chiaramente \u201cin coppia\u201d solo nella II derivazione, in aVR e in aVF. In V1si nota solo lo spike atriale e in V 5 solo quello ventricolare.<\/p>\n Ecco un altro esempio (Figura 4<\/strong>)<\/p>\n Nella figura 5<\/strong> notiamo un PMK che produce impulsi ma che non riesce a depolarizzare il miocardio: lo spike non \u00e8 seguito da un QRS. Questo testimonia che il PMK ha un difetto di captazione (ovvero non \u00e8 in grado di far partire la depolarizzazione) che pu\u00f2 essere episodico o, come si vede in questa figura, continuo.<\/p>\n Dopo la mancata captazione troviamo un battito sinusale (indicato dalla freccia rossa). Anche se si pu\u00f2 rimanere ingannati, notate bene che la latenza fra gli spike e i QRS varia in continuazione, e come il QRS del battito sinusale \u00e8 uguale a tutti gli altri. In questo tracciato, cio\u00e8, il PMK va per conto suo, non capta, ed il ritmo del paziente (sinusale) compare tra uno spike e l\u2019altro.<\/p>\n Nel tracciato della Figura 6<\/strong> notiamo un difetto di captazione che avviene solo saltuariamente (frecce blu).<\/p>\n mentre in quello della Figura 7<\/strong> il difetto di captazione \u00e8 atriale e compare solo alcune volte (quando capta si vede la P, quando non capta manca la depolarizzazione atriale).<\/p>\n Nella figura 9<\/strong> vediamo un PMK che batte a 90 bpm, con delle interruzioni (si ferma) legate ad un sensing efficace. In questo caso, il PMK si \u00e8 accorto della presenza di un battito spontaneo del paziente (freccie rosse) e per questo \u00e8 rimasto al posto suo ed ha ritardato l\u2019impulso successivo.<\/p>\n Seconda domanda: Questo paziente con Pace-Maker \u00e8 ischemico o non \u00e8 ischemico?<\/strong><\/p>\n A tutti noi \u00e8 capitato in PS di visitare pazienti con dolore toracico e poi avere un iniziale moto di fastidio quando ci \u00e8 stato mostrato il relativo tracciato del paziente con ben evidente lo spike del PMK. Il motivo \u00e8 evidente. A tutti \u00e8 noto che:<\/p>\n A) I CRITERI DI SGARBOSSA per il PMK<\/strong><\/u><\/p>\n I pazienti portatori di PMK (ventricolare destro) normalmente mostrano all\u2019ECG un QRS prevalentemente negativo, con un ST tendenzialmente elevato e T positive. Mimano, cio\u00e8, un BBSx.<\/p>\n Eccone un esempio:<\/p>\n Nel tracciato normale di questi pazienti, la deviazione dell\u2019ST se \u00e8 presente ha sempre polarit\u00e0 opposta rispetto al QRS. L\u2019ST, quindi, \u00e8 sopraslivellato <\/u><\/strong>dove il QRS \u00e8 negativo (frecce rosse<\/strong>) e sottoslivellato <\/u><\/strong>nelle derivazioni dove il QRS ha polarit\u00e0 positiva (frecce verdi<\/strong>).<\/p>\n In un tracciato che gi\u00e0 presenta di base deviazioni dell\u2019ST come identifichiamo una possibile ischemia miocardica acuta?<\/strong><\/p>\n Secondo Sgarbossa tre criteri ci aiutano a scovare il danno miocardico in questa circostanza. In tutti i criteri \u00e8 molto importante il senso della deviazione dell\u2019ST, ma non in termini del sopra- o sotto-slivellamento quanto, piuttosto, della concordanza o meno con la polarit\u00e0 prevalente del QRS. Ecco i criteri<\/p>\n La tabella seguente riporta graficamente quanto detto dei criteri di Sgarbossa<\/p>\n Ma vediamo alcuni tracciati per chiarirci meglio le idee<\/p>\n Nel seguente tracciato vediamo soddisfatti i criteri di Sgarbossa nelle precordiali anteriori, dove si nota un sottoslivellamento dell\u2019ST omopolare con il QRS che in V1-V3 \u00e8 negativo<\/p>\n Il prossimo ECG, invece, mostra un sopraslivellamento dell\u2019ST omopolare con il QRS in I ed aVL nonch\u00e9 un sopraslivellamento > a 5 mm oppositopolare con il QRS in V2<\/p>\n Nel terzo tracciato si vedono un sottoslivellamento ST concorde con il QRS in V2 (freccia rossa) ed un sopraslivellamento dell\u2019ST in II, III ed aVF (frecce nere)<\/p>\n Va comunque ricordato che i criteri di Sgarbossa pur non essendo molto sensibili (quindi se non ci sono non escludono il danno miocardico) hanno una elevata specificit\u00e0 (quindi se presenti sono fortemente indicativi di danno ischemico).<\/p>\n B) LA MEMORIA CARDIACA<\/u><\/strong><\/p>\n Con memoria cardiaca si intendono delle alterazioni dell\u2019onda T che compaiono in un tracciato in ritmo sinusale dopo un periodo di abnorme depolarizzazione ventricolare (come quella che avviene dopo un periodo di attivazione del PMK, una aritmia ventricolare , un BBDx temporaneo o una WPW). Ci sono dei criteri per differenziare le T invertite ischemiche da una memoria cardiaca?<\/em><\/strong><\/p>\n In uno studio recente Shvilkin ha mostrato che la direzione ed ampiezza del vettore dell\u2019onda T pu\u00f2 differenziare la memoria cardiaca dall\u2019ischemia \u2026 Vediamo alcuni tracciati: Il tracciato A \u00e8 di una donna di 68 anni con dolori toracici recidivanti nell\u2019ultima settimana, un ECG precedente normale, alla valutazione presentava un aumento della troponina ed una coronarografia aveva poi mostrato una stenosi del 90% della discendente anteriore. Si noti che il tracciato non soddisfa i criteri per la memoria cardiaca in quanto presenta delle T negative in I ed aVL.
\nIl primo problema \u00e8 concettuale. Il Pace-Maker (ma non tutti) tendenzialmente entra in funzione solo se si accorge che ce ne \u00e8 bisogno. Ha, cio\u00e8, una attivit\u00e0 di \u201csensing\u201d, ovvero \u201csente\u201d se c\u2019\u00e8 il battito del paziente e si inibisce se questo \u00e8 presente. Molti pazienti al momento della visita possono, quindi, avere un ritmo sinusale per cui nulla possiamo dire sul funzionamento del PMK. In questi casi, il PMK correttamente sta al posto suo senza intervenire perch\u00e9 il ritmo spontaneo del paziente \u00e8 efficace. Potremmo per\u00f2 notare che il nostro paziente ha un ritmo che necessiterebbe del battito del PMK (ad esempio una bradicardia marcata o delle pause molto lunghe) e che quest\u2019ultimo non interviene. In questo secondo caso possiamo dire che probabilmente il PMK non funziona.<\/p>\n
\nSe ci troviamo, invece, di fronte a un ritmo da Pace-Maker, la prima cosa da fare \u00e8 identificare gli spike, le scariche elettriche che il PMK emette per depolarizzare il miocardio. Gli spike sono impulsi puntuali molto stretti che si fanno notare sull\u2019ECG come una lineette verticali pi\u00f9 o meno ampie (attenzione, nei nuovi PMK lo spike pu\u00f2 essere anche molto piccolo e non identificabile in tutte le derivazioni.). Lo spike deve depolarizzare il miocardio e, dopo la depolarizzazione, deve essere presente la fase di ripolarizzazione miocardica. Alle volte, \u00e8 solo la assenza della ripolarizzazione che ci permette di differenziare un ripolarizzazione che ci permette di differenziare un \u201cQRS” pur se alterato, da una artefatto.
\nAlcuni PMK sono in grado di depolarizzare sia gli arti che i ventricoli, in questo caso noteremo uno spike atriale, che avvia la depolarizzazione dell\u2019atrio (si genera l\u2019onda P) che, a sua volta, conduce l\u2019impulso ai ventricoli depolarizzandoli e dando il complesso QRS. Se, invece, il sistema di conduzione non \u00e8 normale, dopo lo spike atriale possiamo trovarne un secondo ventricolare che si prende la briga di avviare la depolarizzazione dei ventricoli.
\nUna volta identificato lo spike sappiamo che il PMK emette degli impulsi ma ci interessa sapere se questi sono sufficienti ad avviare la depolarizzazione del miocardio: lo spike deve essere seguito, dopo una latenza di tempo che deve rimanere costate (lo spike precede sempre la depolarizzazione), da un complesso di depolarizzazione (QRS) con aspetto slargato (a meno che non sia stato condotto lo spike atriale) e di seguito da una fase di ripolarizzazione.<\/p>\n
\nNella figura 1 <\/strong>si vede un ritmo da PMK con spike atriali e conduzione per le normali vie al ventricolo<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2017\/04\/sgarb1.png\")
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\nNotate come lo spike atriale determina la comparsa dell\u2019onda P che, condotta per le normali vie, da origine a un QRS stretto.<\/p>\n<\/a>
\nIn questo caso lo spike riesce a depolarizzare i ventricoli ed \u00e8 seguito perci\u00f2 dalla depolarizzazione (QRS), cui fa seguito la ripolarizzazione. In questo caso l\u2019impulso elettroindotto non segue la normale via di conduzione e il QRS \u00e8 slargato.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a>
\nDato che il complesso di depolarizzazione ventricolare (QRS) indotto dal PMK \u00e8 un complesso slargato, questo pu\u00f2 risultare mal riconoscibile (specialmente in un tracciato ECG eseguito in urgenza in un PS). Due trucchi, per\u00f2, ci aiutano a differenziarlo da un artefatto: 1) la forma si ripete uguale dopo ogni spike e 2) \u00e8 sempre seguito da una fase di ripolarizzazione che manca negli artefatti.<\/p>\n<\/a>
\nNotate come il secondo spike (indicato dalla freccia nera) sicuramente non capta. Ne siamo certi per due motivi: 1) perch\u00e9 \u00e8 seguito da una deflessione dell\u2019onda che per\u00f2 non somiglia agli altri QRS; 2) perch\u00e8 manca la ripolarizzazione.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a>
\nNella figura 8 <\/strong> vediamo un difetto di captazione e di sensing<\/p>\n<\/a>
\nDopo il primo spike e relativo complesso vediamo una pausa troppo lunga (2.1 secondi) in cui compare un ritmo di scappamento del paziente (freccia nera). Il battito successivo (freccia rossa) \u00e8 indotto dal PMK che mostra un difetto di sensing (il PMK avrebbe dovuto sentire il QRS nativo del paziente avvenuto poco prima e ritardare lo spike successivo). Gli ultimi due spike, infine, hanno un intervallo di 1 secondo e ci indicano quello che verosimilmente dovrebbe essere il normale funzionamento di un PMK: programmato a 60 battute per minuto.<\/p>\n<\/a>
\nUn ultima annotazione: \u00e8 sempre utile, quando si pu\u00f2, identificare il battito del paziente tra gli spike del PMK. Questo per capire se di base \u00e8 presente una fibrillazione atriale per la quale \u00e8 consigliabile avviare una anticoagulazione cronica (le indicazioni alla terapia anticoagulante nei portatori di PMK con fibrillazione sono le stesse che nel paziente che non ha impiantato il temibile aggeggio).<\/p>\n<\/a><\/p>\n
\nIn linea generale, le deviazioni dell\u2019ST sono molto indicative di danno miocardico quando omopolari<\/strong> (concordanti<\/strong>) con l\u2019asse maggiore del QRS, mentre necessitano di deviazioni pi\u00f9 consistenti (> 5mm) quando sono discordanti con la polarit\u00e0 del QRS.<\/p>\n\n
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\nNel nostro caso ci\u00f2 significa che un paziente portatore di PMK, che al momento della valutazione ha un tracciato non PMK-indotto, pu\u00f2 mostrare delle T negative che non hanno significato ischemico. Tale alterazione pu\u00f2 comparire dopo anche solo 20 minuti di attivazione del PMK e in genere regredisce spontaneamente ma dopo un tempo che pu\u00f2 arrivare anche a un mese.<\/p>\n<\/div>\n
\nIn questo studio la combinazione di questi 3 criteri (1<\/strong>-un\u2019onda T positiva in aVL; 2<\/strong>– un\u2019onda T positiva o isoelettrica in I derivazione, 3<\/strong>– la maggiore T negativa nelle precordiali pi\u00f9 profonda della T negativa in III derivazione) identificava la memoria cardiaca e la differenziava da un\u2019ischemia miocardica con una sensibilit\u00e0 del 92% ed una specificit\u00e0 del 100%.
\nGli autori consigliavano comunque prudenza ad applicare questi criteri a pazienti con una sintomatologia ischemica tipica, considerando la possibilit\u00e0 che la memoria cardiaca possa coesistere con un\u2019ischemia in corso.<\/p>\n
\nQuesto \u00e8 un esempio di T negativa da memoria cardiaca. Si noti la positivit\u00e0 della T in I derivazione ed aVL, e la maggiore T negativa<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/div>\n
\nIl tracciato B \u00e8 di un 68enne con sleep apnea ed un blocco AV di II grado con pause > a 4 sec che aveva messo un PMK la settimana prima, non aveva una storia di coronaropatia, una settimana prima aveva anche fatto un test da sforzo negativo ed un ECG in visione risultava nella norma. Si noti che le T sono positive in I ed aVL e che la profondit\u00e0 della T in V3 e V4 \u00e8 maggiore a quella presente in III\u2026 questo tracciato, registrato in un momento in cui il PMK non era attivo, \u00e8 espressione di una memoria cardiaca.<\/p>\n