{"id":7043,"date":"2017-10-10T10:00:22","date_gmt":"2017-10-10T08:00:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=7043"},"modified":"2017-10-09T09:00:08","modified_gmt":"2017-10-09T07:00:08","slug":"tirando-la-cinghia-la-difficile-gestione-delle-letali-fratture-di-bacino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=7043","title":{"rendered":"TIRANDO LA CINGHIA: la difficile gestione delle letali fratture di bacino"},"content":{"rendered":"

Caso:<\/strong>
\nSono le due di pomeriggio di sabato. Veniamo inviati sulla tangenziale per un incidente motociclistico.
\nLe prime informazioni parlano di un solo ferito, il motociclista, e di una dinamica ad alta velocit\u00e0.
\nAll\u2019arrivo troviamo un ragazzo di 22 anni, distante pi\u00f9 di 10 metri dalla moto, che indossa ancora il casco e le protezioni per arti e colonna.
\n\u00c9 cosciente, ma confuso. Rimosso il casco si nota il suo respiro veloce e superficiale. Il polso radiale \u00e8 appena palpabile e la sua pelle \u00e8 fredda e pallida. Il tempo di completare la valutazione primaria e la raccolta dei principali parametri e iniziano le procedure di \u201cimpacchettamento\u201d del paziente per il trasporto.
\nSiamo a 25 minuti di strada dal centro traumatologico. Il sospetto di gravi lesioni interne \u00e8 concreto\u2026<\/p>\n

Introduzione al trauma pelvico<\/strong>
\nLe fratture di bacino rappresentano circa il 3% di tutte le lesioni scheletriche e sono presenti nel 9% dei pazienti traumatizzati ricoverati (dati degli Stati Uniti). Queste fratture spaziano da lesioni minori e benigne fino a lesioni rapidamente pericolose per la vita, con una mortalit\u00e0 complessiva stimata tra il 10 e il 16%. Tuttavia, le fratture pelviche aperte, che rappresentano circa il 2-4% delle lesioni pelviche, hanno un pi\u00f9 alto tasso di mortalit\u00e0: quasi il 45%!
\nLe fratture pelviche si riscontrano pi\u00f9 frequentemente in pazienti giovani, tra i 15 e i 28 anni, vittime di traumatismi ad alta energia quali impatti laterali, cadute dall\u2019alto o incidenti stradali; ma possono verificarsi anche lesioni gravi per meccanismi minori, quali cadute a livello del suolo, soprattutto nella popolazione pi\u00f9 anziana.<\/p>\n

Anatomia del bacino<\/strong>
\nIl bacino \u00e8 una struttura ossea a forma di anello formata da sacro, coccige e da due ossa iliache (formate a loro volta da ilio, ischio e pube). La fusione di queste ultime forma l\u2019acetabolo, che accoglie la testa del femore per formare l’articolazione dell’anca. La congiunzione tra sacro e osso iliaco si chiama articolazione sacroiliaca (SI) ed \u00e8 l\u2019articolazione pi\u00f9 resistente del corpo, mentre l\u2019articolazione tra le ossa pubiche $sinfisi pubica% \u00e8 il punto pi\u00f9 debole dell\u2019anello pelvico.
\nLa resistenza e la stabilit\u00e0 del bacino dipende dai diversi legamenti che collegano il sacro alle altre ossa del bacino; l\u2019interruzione di questi legamenti produce una grave e potenzialmente pericolosa instabilit\u00e0 pelvica.
\nGli organi principali che si trovano all’interno del bacino sono la vescica, il retto, canale anale e l’uretra, insieme a prostata nei maschi e utero e vagina nella femmina. Ma all’interno del bacino \u00e8 presente anche una vasta ramificazione di vasi e nervi. Quando un trauma provoca un\u2019instabilit\u00e0 pelvica o una frattura, la lacerazione della vasta rete di arterie e di vene che si trovano anteriormente al sacro pu\u00f2 causare una grave emorragia interna.<\/p>\n

Fratture Pelviche<\/strong>
\nPossiamo riscontrare fratture del sacro o dell’acetabolo o le gravi alterazioni dell’anello pelvico.
\nPoich\u00e9 il bacino \u00e8 un anello chiuso, le fratture si verificano frequentemente in pi\u00f9 punti. Questi tipi di fratture vengono comunemente descritte utilizzando la classificazione di Young e Burgess, che suddivide le interruzioni dell\u2019anello pelvico in tre grandi categorie, in base alla direzione della forza di lesione: lesioni da compressione laterale (LC), lesioni da compressione antero-posteriore (AP) e da taglio verticale (le cosiddette vertical shear injuries).<\/p>\n

\"bacino1\"<\/a><\/p>\n

Le lesioni da compressione laterale di solito sono provocate da un impatto ad alta energia su un lato del corpo (classico esempio \u00e8 il pedone investito o l\u2019incidente tra due macchine ad un incrocio).
\nLe lesioni da compressione antero-posteriore si veri\ufb01cano quando una forza agisce anteriormente sul paziente, come negli incidenti stradali ad impatto frontale. Nelle lesioni pi\u00f9 gravi si produce una interruzione completa dell\u2019articolazione SI, oltre alle lesioni dell\u2019anello pelvico anteriore.
\nAnche se rare, le lesioni da taglio verticale sono strutturalmente le pi\u00f9 devastanti, poich\u00e9 un lato del bacino viene forzato verso l’alto, separandosi interamente dell’altra met\u00e0. Queste lesioni possono veri\ufb01carsi tipicamente negli incidenti stradali ad impatto frontale, quando la gamba del guidatore viene ad esempio estesa sul pedale nel tentativo di frenare il veicolo.
\nIl termine frattura di bacino a libro aperto (\u201copen-book\u201d) viene usato per descrivere qualsiasi frattura che sconvolge in modo signi\ufb01cativo l’anello pelvico. Sono lesioni in cui si combinano le lesioni da impatto antero-posteriore che provocano un allargamento (apertura) della sin\ufb01si pubica e una lesione posteriore o legamentosa.
\nSulla base della gravit\u00e0 dell\u2019allargamento dell\u2019anello pelvico, tutte le fratture, da compressione laterale, da impatto antero-posteriore e da taglio verticale, possono essere de\ufb01nite \u201copen-book\u201d.
\nSe la parte anteriore del bacino, normalmente chiusa, presenta un allargamento della sin\ufb01si pubica superiore a 2,5 cm, c’\u00e8 una maggiore probabilit\u00e0 che anche il bacino posteriore sia lesionato, con incremento del rischio di grave emorragia.
\nAnche se qualsiasi frattura pelvica pu\u00f2 essere pericolosa per la vita, le fratture \u201copen-book\u201d presentano la pi\u00f9 alta incidenza di mortalit\u00e0 e di esiti invalidanti.<\/p>\n

\"bacino2\"<\/a><\/p>\n

Emorragie da fratture di bacino e lesioni associate<\/strong>
\nLa complicanza pi\u00f9 temuta di una lesione pelvica \u00e8 l\u2019emorragia rapida e incontrollata nello spazio retroperitoneale, capace di accogliere l\u2019intero volume ematico del paziente. Qualsiasi tipo di frattura pelvica pu\u00f2 essere associata ad una grave emorragia provocata dalla lacerazione di vasi arteriosi, venosi, o dalla spongiosa ossea. Tuttavia, la fonte di emorragia nelle fratture di
\nbacino \u00e8 venosa nell\u201980-90% dei casi. Inoltre, circa il 20% delle fratture pelviche \u00e8 in grado di provocare instabilit\u00e0 emodinamica e oltre 1\/3 dei pazienti ricoverati in ospedale con fratture pelviche richiedono trasfusioni.
\nE\u2019 richiesta una forza lesiva elevata per fratturare l\u2019anello pelvico, assimilabile all\u2019energia cinetica assorbita impattando un ostacolo fermo a 50 km\/h.
\nInfatti questi impatti ad alta energia, oltre a provocare la frattura del bacino, sono spesso associati a traumatismi gravi di testa, torace, addome e colonna vertebrale.
\nOltre l’80% dei pazienti con fratture pelviche instabili presentano altre lesioni muscoloscheletriche associate. I pazienti con traumatismo del bacino hanno lesioni intra-addominali associate nel 16,5% dei casi (nell\u2019ordine di frequenza: milza, fegato e intestino); le lesioni del retto sono riscontrate nel 5% dei pazienti, con rischio di infezione tardiva e sepsi. Anche la vescica e l’uretra sono spesso lesionate (con una frequenza nei maschi 10 volte maggiore che nelle femmine).
\nIn\ufb01ne, in presenza di una frattura pelvica instabile, nel 50% dei pazienti traumatizzati si pu\u00f2 riscontrare qualche lesione neurologica associata.<\/p>\n

Valutazione<\/strong>
\nIl dolore pelvico \u00e8 il segno pi\u00f9 comune nei pazienti con fratture di bacino che siano coscienti e vigili ma pu\u00f2 essere indicativo anche il dolore nella parte bassa della schiena, all\u2019inguine o all\u2019anca. Inoltre pu\u00f2 essere rilevata una asimmetria nella lunghezza delle gambe o una rotazione anormale.
\nLa presenza di ecchimosi o abrasioni sulle prominenze ossee del bacino, del pube, sul perineo e sullo scroto possono suggerire un traumatismo pelvico.
\n\"bacino3\"La presenza di sangue dal retto o dalla vagina pu\u00f2 suggerire lesioni interne provocate da monconi ossei del bacino fratturato; in caso di lesioni neurologiche periferiche il paziente pu\u00f2 perdere il controllo della continenza vescicale o intestinale.
\nPer anni si \u00e8 insegnato di saggiare clinicamente la stabilit\u00e0 del bacino con una energica compressione bimanuale sulle creste iliache e sulla sin\ufb01si pubica . Tuttavia , questa tecnica ha dimostrato di non essere molto affidabile, riuscendo a rilevare solo le lesioni pi\u00f9 gravi; inoltre questa manovra pu\u00f2 essere pericolosa provocando lo spostamento di frammenti ossei e la mobilizzazione di coaguli di sangue, col rischio di ripresa dell\u2019emorragia.
\nPertanto si pregano vivamente tutti i soccorritori  di  evitare eccessive manipolazioni di un bacino che appare gi\u00e0 evidente mente traumatizzato . Un a palpazione delicata delle strutture ossee del bacino e della parte bassa della colonna pu\u00f2 fornire ugualmente indicazioni su una potenziale lesione.<\/p>\n

Gestione preospedaliera<\/strong>
\nL\u2019emorragia interna \u00e8 una delle principali cause di morte durante le prime 24 ore dopo una frattura di bacino. Ma la diagnosi di frattura pelvica, a differenza delle emorragie esterne dovute a lesioni agli arti, pu\u00f2 essere estremamente difficile. Pertanto, l’aspetto pi\u00f9 critico della gestione preospedaliera delle lesioni pelviche \u00e8 il mantenere un alto indice di sospetto. Il sospetto della lesione ne facilita il riconoscimento e quindi l\u2019indirizzamento del paziente verso la sede di trattamento de\ufb01nitivo pi\u00f9 idonea. (Vedi Tabella 1).
\nNel 2013, i ricercatori del Regno Unito hanno pubblicato una dichiarazione di consenso sulla gestione preospedaliera delle fratture di bacino (Vedi Tabella 2). Anche se alcune delle dichiarazioni non hanno un notevole supporto scienti\ufb01co, rimane una preziosa risorsa per qualsiasi Sistema di Emergenza Territoriale.<\/p>\n

\"bacino4\"<\/p>\n

Quando stabilizzare il paziente:<\/strong>
\nIn generale, la letteratura dimostra che nel paziente traumatizzato emodinamicamente stabile, vigile e orientato, senza lesioni distraenti o segni di frattura pelvica, la stabilizzazione del bacino non \u00e8 necessaria.<\/p>\n

Tuttavia, nei pazienti traumatizzati con un livello di coscienza alterato (GCS<13), con instabilit\u00e0 emodinamica o evidenti lesioni distraenti, la valutazione clinica di una frattura pelvica \u00e8 terribilmente inaccurata.
\nMolti esperti sostengono che a questi pazienti deve essere regolarmente posizionata una cintura pelvica perch\u00e9 la possibilit\u00e0 di misconoscere una lesione pelvica occulta \u00e8 superiore al rischio di sviluppare le complicazioni associate alla stabilizzazione pelvica. Alcuni sostengono che nel paziente con trauma chiuso in shock, non responsivo alla terapia, il bacino non andrebbe mai palpato per l\u2019alta probabilit\u00e0 della presenza di una lesione pelvica, e che quindi andrebbe sempre  posizionata precocemente una cintura pelvica.
\nIn generale, un approccio ragionevolmente prudente prevede l\u2019immobilizzazione del bacino nei pazienti vittima di trauma chiuso con meccanismo di medio-grave entit\u00e0 e con le seguenti condizioni associate:<\/p>\n

1. Segni evidenti di lesioni o instabilit\u00e0 pelvica all\u2019esame \ufb01sico
\n2. Segni di shock emorragico e bacino o fondoschiena dolorabile, anche se bacino sembra stabile
\n3. Segni di shock emorragico e alterato stato mentale indipendentemente dalla presenza o assenza di dolore o instabilit\u00e0 pelvica<\/p>\n

Controllo dell\u2019emorragia:<\/strong>
\nL’obiettivo della stabilizzazione pelvica \u00e8 di impedire ulteriori lesioni vascolari o dei tessuti a causa del movimento dei monconi di frattura e di ridurre il volume pelvico nel tentativo di tamponare il sanguinamento da vasi e ossa. Anche se l’esatto meccanismo con cui il bendaggio pelvico contribuisce a ridurre l\u2019emorragia potenzialmente letale in caso di frattura di bacino \u00e8
\ncontroverso, dovrebbe essere considerata una manovra di base nel trattamento del paziente traumatizzato.
\nIl trattamento classico delle fratture di bacino che veniva insegnato nei corsi prevedeva un bendaggio circonferenziale avvolgendo un lenzuolo intorno al bacino e il posizionamento di cerotto per mantenere intraruotati gli arti inferiori e ridurre cos\u00ec il volume pelvico.
\nAnche se sono state descritte riduzioni di fratture tipo open-book col bendaggio circonferenziale di fortuna con lenzuolo, questa tecnica spesso non \u00e8 semplice da applicare e richiede pi\u00f9 operatori e il mantenimento di una trazione costante, tutti fattori non facili da garantire nella fase preospedaliera del soccorso.
\nNegli ultimi 15 anni si sono diffusi una ampia gamma di dispositivi per garantire una compressione pelvica esterna circonferenziale (ad esempio il TPOD o il SAM Pelvic Sling). Test su cadaveri e alcuni studi clinici dimostrano la capacit\u00e0 di questi dispositivi di garantire  l\u2019allineamento pelvico. Tuttavia, l\u2019efficacia di questi dispositivi nel ridurre l\u2019emorragia da
\nfrattura pelvica \u00e8 ancora controversa. Infatti alcune serie di casi e alcuni studi clinici riportano un miglioramento dell’emodinamica dopo posizionamento di una cintura pelvica associato ad una diminuzione della necessit\u00e0 di trasfusioni di sangue, ma tali studi non sono di alta qualit\u00e0 e nessuno di questi studi ha dimostrato una chiara e statisticamente signi\ufb01cativa diminuzione della mortalit\u00e0. Inoltre non esistono prove sufficienti per sostenere de\ufb01nitivamente un dispositivo rispetto a un altro, ne\u2019 la dimostrazione che tali dispositivi siano pi\u00f9 efficaci del semplice lenzuolo.
\nNonostante questa letteratura controversa, nel 2011 l’EAST (Eastern Association for Surgery of Trauma) ha dichiarato che ” \u2026 i dispositivi di stabilizzazione pelvica devono essere applicati in emergenza a tutti i pazienti instabili emodinamicamente con lesioni pelviche, poich\u00e9 sono facili da applicare, relativamente poco costosi e con basso potenziale di complicanze\u2026\u201d
\nPer utilizzare un dispositivo di compressione pelvica, \u00e8 importante ricordare due punti. In primo luogo, c’\u00e8 evidenza che il malposizionamento del dispositivo pu\u00f2 ridurre signi\ufb01cativamente la capacit\u00e0 del dispositivo di ridurre le fratture. In una revisione retrospettiva del 2011, si \u00e8 evidenziata una signi\ufb01cativa minor riduzione della frattura pelvica (differenza media di 22 mm), quando il SAM Pelvic Sling veniva posizionato pi\u00f9 in alto rispetto ai trocanteri rispetto quando veniva collocato correttamente al di sopra dei trocanteri.
\nIn secondo luogo, quando si stabilizza una sospetta frattura pelvica, bisogna fare attenzione a non sovra-ridurre la frattura. Una riduzione eccessiva pu\u00f2 aumentare la trazione sui legamenti pelvici posteriori, provocando cos\u00ec una maggiore emorragia. Un\u2019eccessiva riduzione pu\u00f2 essere valutata esaminando la posizione delle gambe, dei trocanteri e delle ginocchia con il paziente in posizione supina. L’obiettivo \u00e8 quello di raggiungere normale posizione anatomica del bacino, cos\u00ec che le gambe assumano una posizione simmetrica dopo stabilizzazione.<\/p>\n

\"bacino5\"<\/a><\/p>\n

Rianimazione:<\/strong>
\nIn ogni paziente con emorragia acuta pericolosa per la vita, \u00e8 preferibile rimpiazzare il sangue perso con l\u2019emorragia trasfondendo emoderivati, per ottimizzare la distribuzione di ossigeno agli organi vitali e per rimpiazzare i fattori di coagulazione persi contribuendo a fermare il sanguinamento. Tuttavia, \ufb01no a quando questi emoderivati non sono disponibili, deve essere iniziata una rianimazione rapida con \ufb02uidi riscaldati. Tranne in quei pazienti sospettati di avere una coesistente lesione cerebrale traumatica, i soccorritori del preospedaliero devono utilizzare un strategia di rianimazione con ipotensione permissiva somministrando boli di cristalloidi incrementali (250 ml) per ripristinare o mantenere un’adeguata perfusione di organo, che si considera mantenuta alla presenza di un polso radiale o a un normale stato mentale. La pressione sistolica di circa 80-90 mmHg \u00e8 il target da raggiungere nella maggior parte dei pazienti. I soccorritori devono evitare di essere eccessivamente aggressivi con i liquidi perch\u00e9 la normalizzazione della pressione pu\u00f2 potenzialmente far saltare il coagulo che si sta formando e far ripendere l\u2019emorragia nella pelvi.<\/p>\n

Trasporto e ulteriori punti sulla gestione:<\/strong>
\nQuando clinicamente indicato e logisticamente fattibile, si consiglia di posizionare la cintura pelvica prima delle manovre di estricazione.
\nNell\u2019immobilizzazione di questi pazienti si deve cercare di evitare la manovra di log-roll su tavola spinale, quando possibile. Infatti il peso supplementare e la compressione laterale che il log-roll esercita su un anello pelvico instabile pu\u00f2 ulteriormente aggravare la lesione, causare movimento dei monconi di frattura, dislocare coaguli neoformati ed aggravare il sanguinamento. Sono stati infatti descritti casi in cui i pazienti sono diventati emodinamicamente instabili dopo il log-roll di routine in Pronto Soccorso. Una barella a cucchiaio, con la sua capacit\u00e0 di separarsi in due valve, si rivela l\u2019ideale per le manovre di spostamento di questa tipologia di pazienti. Per posizionare la barella a cucchiaio aperta, si consiglia di non superare una rotazione del corpo di 15\u00b0.
\nLe fratture pelviche e le lesioni associate sono incredibilmente dolorose. Cos\u00ec la stabilizzazione pelvica gioca un ruolo importante anche nella gestione del dolore. Inoltre, se un paziente con una sospetta frattura pelvica \u00e8 sveglio e emodinamicamente stabile, i protocolli locali devono prevedere la somministrazione precoce endovenosa di narcotici.
\nDurante il trasporto il soccorritore deve costantemente rivalutare questi pazienti per cogliere eventuali variazioni nelle condizioni generali.<\/p>\n

Conclusione del caso<\/strong>
\nDurante la valutazione rapida del motociclista disteso in strada, rileviamo i seguenti parametri:
\npressione arteriosa di 72\/42, frequenza cardiaca di 110, frequenza respiratoria di 24 e saturazione di O2 del 97% in aria ambiente. Il paziente presenta un GCS di 12 (E3, V4, M5), vie aeree pervie, torace e addome apparentemente normali. Ispezionando gli arti inferiori la gamba sinistra sembra essere intraruotata. Associamo immediatamente questo segno a una possibile lesione della pelvi con una grave emorragia interna che spiegherebbe lo stato di shock. Applichiamo immediatamente una cintura pelvica prima di caricare il paziente. L\u2019ambulanza dispone di una barella a cucchiaio con cui carichiamo il paziente. All\u2019interno dell\u2019abitacolo dell\u2019ambulanza viene reperito un accesso venoso 16 G ed inizia la rimozione degli indumenti protettivi. Oltre ad una probabile frattura del polso destro non sembrano evidenziarsi nuove lesioni.
\nDurante il trasporto verso l\u2019ospedale il paziente continua ad avere la coscienza alterata, presentando un polso periferico debole e tachipnea.
\nVengono somministrati 500 ml di cristalloidi riscaldati per mantenere una buona perfusione degli organi e 1 grammo di acido tranexamico come da protocollo. Durante il trasporto la pressione del sangue risale a 94\/52 con una frequenza cardiaca di 102.
\nArrivati in DEA, le radiogra\ufb01e e la TC rivelano diverse coste fratturate, il polso destro fratturato e una grave frattura di bacino da compressione laterale tipo open-book. Il paziente viene ricoverato per la stabilizzazione de\ufb01nitiva delle lesioni e voi ricevete i complimenti del leader del Trauma Team perla vostra abilit\u00e0 nella gestione di questo paziente critico.<\/p>\n

Considerazioni \ufb01nali<\/strong>
\nLe fratture pelviche possono variare da benigne a pericolose per la vita a seconda del meccanismo del trauma, il grado di lesione vascolare e la gravit\u00e0 delle lesioni associate.
\nPerch\u00e9 le deformit\u00e0 pelviche possono essere difficili da individuare e l’emorragia interna risultante \u00e8 invisibile, la diagnosi tempestiva delle lesioni pelviche rimane ancora una s\ufb01da in ambito preospedaliero. E\u2019 importante per tutti i soccorritori ricordare che in un paziente vittima di trauma chiuso con stato mentale alterato o una lesione distraente, la capacit\u00e0 di identi\ufb01care con la valutazione una lesione pelvica \u00e8 estremamente difficile. Tuttavia, mantenendo un elevato indice di sospetto valutando la scena e la dinamica, i soccorritori sono nella posizione ideale per migliorare la prognosi del paziente attraverso una rapida stabilizzazione pelvica, una rianimazione bilanciata e un tempestivo trasporto.<\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n
Fonte: Trauma Journal Club<\/td>\n<\/tr>\n
\n
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