{"id":5470,"date":"2023-01-19T10:00:24","date_gmt":"2023-01-19T09:00:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=5470"},"modified":"2023-01-19T08:32:19","modified_gmt":"2023-01-19T07:32:19","slug":"lapproccio-in-medicina-durgenza-del-paziente-incosciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=5470","title":{"rendered":"L&#8217;approccio in medicina d\u2019urgenza del paziente incosciente"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso<\/strong><br \/>\nSiete chiamati per una rianimazione, l\u2019equipe EMS ha appena terminato il trasferimento di un uomo di 55 anni, lo stesso si trova sulla barella. L\u2019ambulanza \u00e8 stata chiamata in quanto la sua famiglia lo ha trovato privo di sensi in casa.&nbsp;Il suo attuale GCS \u00e8 di 3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Il mio approccio<\/strong><br \/>\nLa diagnosi differenziale di alterazione dello stato mentale pu\u00f2 essere complicata a fronte di un paziente con un anamnesi remota complicata.&nbsp;Cerco di ordinare le idee, basandomi sulle diagnosi capisco cosa avrebbe potuto uccidere il paziente cos\u00ec velocemente e cosa avrei potuto fare per trattare velocemente il paziente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>&nbsp;<\/em><span style=\"color: #ff0000;\"><em>Che potrebbe uccidere immediatamente il mio paziente?<\/em><\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Arresto cardiaco<\/li>\n<li>ostruzione delle vie aeree<\/li>\n<li>Respirazione (ossigenazione)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Questa \u00e8 la medicina di emergenza \u201cmanuale\u201d.&nbsp;Il primo passo immediato \u00e8 quello di verificare la presenza di un polso.&nbsp;Allo stesso tempo, gli infermieri stanno posizionando il monitor al paziente per ottenere una serie completa di segni vitali. Successivamente, valuto la perviet\u00e0 delle vie aeree e il tipo di respirazione.&nbsp;Se necessario, comincio con, liberazione delle vie aeree, come il posizionamento, le vie aeree orali \/ nasali, o un LMA.&nbsp;(Non voglio intubare un paziente che richiede solo Glucosio o Narcan.) La necessit\u00e0 di precauzioni per la spina dorsale dovrebbe essere considerato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NOTA:&nbsp;Non dimenticare di ottenere l\u2019anamnesi dei soccorritori prima che se ne vanno.&nbsp;Il paziente non \u00e8 in grado di comunicare e il personale paramedico ha quasi sempre informazioni importanti.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #ff0000;\"><em>Che cosa potrebbe uccidere il mio paziente nei prossimi minuti?<\/em><\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>L&#8217;ipoglicemia<\/li>\n<li>Overdose<\/li>\n<li>Ipertensione endocranica e ernia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mia prima priorit\u00e0 \u00e8 controllare la glicemia, in modo che non venga trascurato.&nbsp;Poi, chiedo ai miei infermieri di iniziare a lavorare su un accesso vascolare, mentre eseguo una rapida valutazione primaria, mi concentro su:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Neuro: pupille,&nbsp;movimenti oculari,&nbsp;riflesso&nbsp;corneale, movimento di&nbsp;tutte 4&nbsp;le&nbsp;estremit\u00e0,&nbsp;riflessi,&nbsp;tono muscolare,&nbsp;assimmetrie<\/li>\n<li>Segni di erniazione imminente: ipertensione, bradicardia, e respirazioni irregolari (triade di Cushing),&nbsp;postura, pupille<\/li>\n<li>Modello di respirazione: regolare,&nbsp;Cheyne-Stokes, irregolare, apnea<\/li>\n<li>Toxindrome: segni vitali, pupille, pelle<\/li>\n<li>Segni di shock: refil, pelle calda o fredda<\/li>\n<li>Abdo: qualsiasi dolore evidente o masse<\/li>\n<li>Trauma: qualsiasi chiaro segni di trauma<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Questo operazione richiede circa 1 minuto per essere completata.&nbsp;A questo punto, sono pronto a prendere in considerazione se sono necessari eventuali interventi terapeutici immediati:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>L&#8217;ipoglicemia:1-2 fiale glucosio 50% IV<\/li>\n<li>Toxindrome oppioidi (o sospetti):naloxone 0.2-0.4mg IV q2-3min.&nbsp;(Se il paziente \u00e8 stabile, io di solito inizio con una dose molto pi\u00f9 bassa (0.04mg IV) per evitare di eseguire un rapido ritiro degli oppioidi.)<\/li>\n<li>I segni di imminente erniazione:Intubazione;&nbsp;fornire l&#8217;analgesia e sedazione;&nbsp;elevare il capo ;&nbsp;ventilare con un target pCO2&nbsp;di 35 mmHg;&nbsp;Mannitolo 0.5-1gram IV o 3% ipertonica salina 2-3ml \/ kg IV bolo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>&nbsp;<\/em><span style=\"color: #ff0000;\"><em>Che cosa potrebbe uccidere il mio paziente nei prossimi 10 minuti?<\/em><\/span><em>&nbsp;<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ancora l&#8217;ABC<\/li>\n<li>Ipotensione<\/li>\n<li>anafilassi<\/li>\n<li>iperkaliemia<\/li>\n<li>Infarto miocardico<\/li>\n<li>Aneurisma o dissezione aortica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">E &#8216;facile perdersi nella diagnosi differenziale.&nbsp;Dopo l&#8217;indagine primaria rapida e gli interventi iniziali, ricordo a me stesso di rivalutare l&#8217;ABC.&nbsp;Se una causa rapidamente reversibile non \u00e8 stato identificata, vorrei iniziare la pianificazione della gestione avanzata delle vie aeree.&nbsp;Le successive due mosse diagnostiche sono un ECG e l\u2019 ecografia.&nbsp;L&#8217;ECG fornir\u00e0 informazioni diagnostiche essenziali su ischemia, aritmie, overdose, e iperkaliemia.&nbsp;L\u2019 esame ecografico pu\u00f2 essere prioritario per valutare la volemia del paziente&nbsp;, un esame dell&#8217;aorta, o con un esame pi\u00f9 focale in base a seconda dei risultati della valutazione primaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gli interventi a questo punto:&nbsp;per ipotensione, somministrazione di fluidi a boli o emoderivati \u200b\u200ba seconda del contesto.&nbsp;Se c&#8217;\u00e8 qualche sospetto di anafilassi, dar\u00f2 epinefrina 0,5 mg IM.&nbsp;Se non vi \u00e8 motivo di sospettare iperkaliemia, se l ecg appare anormale, dar\u00f2 empiricamente del calcio (2-3 fiale di calcio gluconato IV).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #ff0000;\"><em>Che cosa potrebbe uccidere il mio paziente nel corso delle prossime ore?<\/em><\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sepsi<\/li>\n<li>emorragia intracranica<\/li>\n<li>astinenza da alcol<\/li>\n<li>Stato epilettico (presumibilmente non convulsivo, se non riconosciuto subito)<\/li>\n<li>Fascite necrotizzante (guardare ovunque)<\/li>\n<li>patologie addominali<\/li>\n<li>Problemi metabolici (DKA, HHNK, iponatriemia, disturbi della tiroide, disturbi surrenali)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dopo rapida valutazione e gestione delle minacce di vita immediate, il passo successivo \u00e8 quello di garantire che il paziente sia adeguatamente rianimato prima dell&#8217;inevitabile viaggio alla TAC.&nbsp;Una delle vie aeree definitive dovrebbe essere posta prima di partire per la radiologia.&nbsp;Eventuali segni di shock sono affrontati con i fluidi, sangue, e \/ o vasopressori.A meno che non vi \u00e8 una chiara diagnosi alternativa, comincio con antibiotici empirici ad ampio spettro.(Aciclovir pu\u00f2 anche essere considerato per l&#8217;herpes encefalite.) Stato epilettico non convulsivo \u00e8 una diagnosi difficile da porre, ma garantisce un&#8217;attenzione particolare.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">E &#8216;importante utilizzare tutte le possibili fonti di informazioni, tra vecchie carte, la famiglia, gli amici, e soccorritori.&nbsp;Prendo anche un paio di minuti in pi\u00f9 per eseguire un esame fisico pi\u00f9 approfondito, in modo che ho controllato a fondo il paziente.&nbsp;Se il controllo temperatura iniziale era con un termometro periferico, chieder\u00f2 una temperatura interna.&nbsp;Ricerco anche cose pi\u00f9 &nbsp;specifiche come i braccialetti d&#8217;allarme medico, liste di farmaci, o informazioni di contatto che potrebbero essere nascosti tra i beni del paziente.&nbsp;(lista delle patologie, anche se forse una prova necessaria, non \u00e8 una prova significante. Nei pazienti malati, \u00e8 generalmente meglio ottenere la terapia iniziata empiricamente, e preoccuparsi della lista delle patologie in seguito.) Infine, una volta che il paziente \u00e8 stabilizzato, mi interessano le immagini del cervello eseguite con la TAC (ed eventuali altri organi indicati dalla valutazione primaria).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #ff0000;\"><em>Che cosa potrei dimenticare?<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dopo aver escluso le minacce di vita iniziali, iniziare la terapia empirica, ed eseguire la TAC, mi concentro sulla diagnosi differenziale.&nbsp;Per quanto io odio la mnemonica, se non ho ancora identificato la causa, a questo punto, io spesso utilizzo il mio telefono e utilizzo i TIPS AEIOU:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/aeiou.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-5474\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/aeiou.png\" alt=\"aeiou\" width=\"400\" height=\"1000\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/aeiou.png 660w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/aeiou-410x1024.png 410w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/aeiou-60x150.png 60w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/aeiou-614x1536.png 614w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Questo mnemonico \u00e8 inutile come un aiuto alla memoria.&nbsp;Quasi tutte le lettere stanno per pi\u00f9 di una possibile eziologia, e la lettera &#8220;I&#8221; \u00e8 presente 2 volte (ma in realt\u00e0 rappresenta un minor numero di eziologie rispetto ad alcune delle altre lettere).&nbsp;Non c&#8217;\u00e8 modo che si sar\u00e0 in grado di riprodurre coerentemente questo elenco a memoria in situazioni nuove.&nbsp;Tuttavia, pu\u00f2 essere utile come una lista di controllo dopo aver completato una rianimazione iniziale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Note<\/strong><br \/>\nOltre agli antibiotici empirici, ci sono altre terapie empiriche che dovrebbero di tanto in tanto essere considerati a seconda della velocit\u00e0 e la disponibilit\u00e0 di test: tiroxina per un possibile mixedema, desametasone per crisi surrenalica, benzodiazepine per l&#8217;eventuale stato epilettico non convulsivo, e antidoti specifici per ogni sospetta toxidromes.<\/p>\n<table style=\"width: 100%;\" border=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>Fonte: <a href=\"http:\/\/first10em.com\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">http:\/\/first10em.com\/<\/a><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style=\"text-align: justify;\">\n<address><span style=\"font-size: xx-small;\"><strong>Le foto presenti sul sito sono state in larga parte reperite su Internet e quindi valutate di pubblico dominio. Se i soggetti o gli autori avessero qualcosa in contrario alla pubblicazione, non avranno che da segnalarlo all\u2019indirizzo e-mail <a href=\"mailto:admin@soccorritori.ch\">admin@soccorritori.ch<\/a>, lo Staff provveder\u00e0 prontamente alla rimozione delle immagini utilizzate.<\/strong><\/span><\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Caso Siete chiamati per una rianimazione, l\u2019equipe EMS ha appena terminato il trasferimento di un uomo di 55<\/p>\n","protected":false},"author":1153,"featured_media":5482,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"cybocfi_hide_featured_image":"","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-5470","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-am"],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 09:03:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5470","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1153"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=5470"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5470\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/5482"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=5470"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=5470"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=5470"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}