{"id":5109,"date":"2016-12-06T10:00:49","date_gmt":"2016-12-06T09:00:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=5109"},"modified":"2016-12-06T09:36:02","modified_gmt":"2016-12-06T08:36:02","slug":"ipotermia-accidentale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=5109","title":{"rendered":"Ipotermia accidentale"},"content":{"rendered":"<p><strong>01Ipotermia accidentale nel soccorso&nbsp;preospedaliero<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-5125 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/images-cane-2.jpg\" alt=\"images-cane-2\" width=\"299\" height=\"169\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/images-cane-2.jpg 299w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/images-cane-2-150x85.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 299px) 100vw, 299px\" \/>L\u2019ipotermia accidentale \u00e8 una patologia comunemente riscontrata in montagna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente si verifica in occasione di incidenti o malori in &nbsp;montagna e in tali occasioni rappresenta la pi\u00f9 frequente causa di morte.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019 ipotermia \u00e8 data da un abbassamento della temperatura corporea interna &lt;35\u00b0C o 95\u00b0F con conseguente compromissione delle funzioni vitali. Nei pazienti traumatizzati \u00e8 un evento piuttosto comune poich\u00e9 la capacit\u00e0 di termogenesi e i processi di difesa dalla perdita di calore sono spesso compromessi.&nbsp;<strong>Il tasso di mortalit\u00e0 di un politrauma con T interna &lt; 32\u00b0C \u00e8 vicino al 100%. <\/strong>Nel <strong>politraumatizzato<\/strong>&nbsp;si parla di <strong>triade della morte<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><strong>IPOTERMIA, ACIDOSI, COAGULOPATIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019 ipotermia accidentale, seppur lieve, determina importanti alterazioni a carico della coagulazione, del sistema cardiovascolare, endocrino e metabolico. Ne consegue un aumento della morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 rispetto ai pazienti normotermici.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>Quali sono i pazienti a rischio?&nbsp;<\/strong><\/em>Le persone maggiormente esposte all\u2019ipotermia sono quelle che hanno una compromissione dei meccanismi di termoregolazione o sono incapaci di assumere comportamenti di adattamento all\u2019ambiente esterno. Vi sono quindi soggetti maggiormente esposti al rischio di abbassamento della temperatura corporea, tra questi: anziani, neonati, forti bevitori.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Possiamo riconoscere due forme di ipotermia:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>1)<\/strong><\/em>&nbsp;<em><strong>Ipotermia accidentale o primaria<\/strong><\/em><b>:<\/b>&nbsp;si realizza a seguito di permanenza in ambiente freddo senza adeguata protezione. In genere si tratta di persone coinvolte in incidenti alpinistici (seppellimento da valanga, caduta in crepaccio, caduta in acque fredde..).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>2) Ipotermia secondaria<\/strong>.<\/em> Pu\u00f2 rappresentare la complicanza di una patologia che influisce sul controllo della termoregolazione; le cause si traducono in diminuzione della produzione di calore per:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>dismetabolismi (insufficienza endocrinologia);<\/li>\n<li>cachessia;<\/li>\n<li>vasodilatazione indotta dall\u2019assunzione di alcool e droghe.<\/li>\n<li>eventi cerebrovascolari;<\/li>\n<li>neuropatie;<\/li>\n<li>infusione di liquidi freddi per via parenterale.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Classificazione standard dell\u2019ipotermia in base alla temperatura interna.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">LIEVE= 35-32\u00b0C<br \/>\nMODERATA= 32-28\u00b0C<br \/>\nGRAVE= 28-24\u00b0C<br \/>\nPROFONDA= 24-20\u00b0C<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Stadiazione dell\u2019 ipotermia secondo i criteri della Swiss Society of Mountain Medicine (HT).<\/strong><br \/>\nIn considerazione della difficolt\u00e0 di misurare la temperatura in prehospital ma sopratutto in ambiente ostile, l\u2019ipotermia pu\u00f2 essere stadiata sulla base delle manifestazioni cliniche con l\u2019utilizzo del sistema di classificazione svizzero. Poich\u00e9 esiste una grande variabilit\u00e0 tra gli individui in risposta al freddo, stimare la temperatura interna sulla base dei segni clinici \u00e8 solo un\u2019approssimazione.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>STADI:<\/strong><br \/>\n<strong>HT I<\/strong>: paziente sveglio, con brivido ( T stimata 35-32\u00b0C)<br \/>\n<strong>HT II<\/strong>: pz sonnolento, senza brivido (T centrale inferiore a 32-28\u00b0C)<br \/>\n<strong>HT III: <\/strong>pz incosciente (T centrale inferiore 28-24\u00b0C)<br \/>\n<strong>HT IV<\/strong>: ACR (T centrale inferiore a 24-15\u00b0C)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La temperatura pi\u00f9 bassa da cui un essere umano con ipotermia accidentale pu\u00f2 essere rianimato con successo non \u00e8 nota.<strong> La temperatura rettale pi\u00f9 bassa riportata in letteratura, a seguito di un ACR ripreso, \u00e8 di &nbsp;T 13.7\u00b0C&nbsp;.&nbsp;<\/strong>Si trattava di una giovane donna di 29 anni esperta di sci alpinismo, vittima di incidente durante un fuoripista, con caduta in un canalone. La paziente \u00e8 stata sottoposta a circolazione extracorporea (ECMO) effettuata dopo una RCP di 2 h il tutto a 3h1\/2 dall\u2019 accaduto. Al follow-up, 5 mesi dopo l\u2019incidente, la sua funzione mentale era eccellente e lei era gradualmente tornata a lavoro. Aveva anche ripreso l\u2019escursionismo e lo sci. &nbsp; &nbsp;<strong>L\u2019 ipotermia di fatto rappresenta la principale protezione all\u2019 ischemia<\/strong>, se il pz si raffredda con rapidit\u00e0 raggiungendo temperature &lt; 30\u00b0, la riduzione del consumo di O2 e del metabolismo evita il danno ischemico degli organi (la riduzione \u00e8 di circa 6% per ogni grado di temperatura in meno).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EFFETTI FISIOPATOLOGICI DELL\u2019 IPOTERMIA SULL\u2019 ORGANISMO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019organismo umano essendo omeotermo, mantiene costante la sua temperatura interna al variare della temperatura ambientale, ci\u00f2 avviene grazie all\u2019 equilibrio tra <em><strong>TERMOGENESI<\/strong><\/em>&nbsp;(tono muscolare, brivido, incremento del metabolismo basale..) e <em><strong>TERMOLISI<\/strong><\/em> (dispersione del calore attraverso 4 meccanismi fondamentali: conduzione, convenzione, evaporizzazione, irraggiamento).&nbsp;L\u2019equilibrio tra termolisi e termogenesi \u00e8 sotto il controllo del SNC (ipotalamo anteriore). Nei soggetti sani il meccanismo della termogenesi annulla le possibilit\u00e0 dell\u2019 instaurarsi di ipotermia sino a quando le difese non vengono superate.&nbsp;Durante le fasi iniziali di raffreddamento di una vittima, con stato neurologico integro, predominano le risposte della periferia&nbsp;<em><b>SHEL&nbsp;<\/b><\/em>(<em>cute e apparato muscolare)<\/em>. Il raffreddamento cutaneo innesca il processo di termogenesi con la comparsa di brividi, vasocostrizione, incremento del metabolismo, della ventilazione, della FC e pressione arteriosa.&nbsp;Il brivido vigoroso pu\u00f2 aumentare la produzione di calore sino a 6 volte rispetto alla quota prodotta dal metabolismo a riposo. Il brivido pu\u00f2 far crescere la temperatura interna da 31\u00b0 a 41\u00b0 ma con un grande consumo energetico, un distress cardiovascolare e pu\u00f2 causare un grave discomfort al paziente. Questi meccanismi difensivi consentono di incrementare inizialmente la temperatura interna&nbsp;<em><strong>CORE<\/strong><\/em> (<em>organi toraci-addominali e cervello)<\/em> ma quando la temperatura interna scende tra i 30 e 35\u00b0C metabolismo, funzione cognitiva, funzione cardiaca, FR e brividi sono tutti significativamente diminuiti o completamente inibiti. A questo punto i meccanismi difensivi falliscono e la temperatura interna cala rapidamente.&nbsp;Il raffreddamento cerebrale di fatto riduce il consumo di ossigeno. Ci\u00f2 fornisce una protezione temporanea in condizioni anossiche, quali arresto cardiaco indotto da freddo e annegamento in acqua fredda.&nbsp;Lo stress dato dal freddo riduce il volume ematico circolante come conseguenza della combinazione di una aumentata diuresi causata dal freddo, shift plasmatico extravascolare, e inadeguata apporto di liquidi.&nbsp;Come il cuore si raffredda sotto i 30\u00b0C, la gittata cardiaca diminuisce notevolmente e di solito si verifica bradicardia (effetto diretto del freddo sulla depolarizzazione delle cellule del nodo del seno e sulla pi\u00f9 lenta propagazione dell\u2019 impulso attraverso il sistema di conduzione).&nbsp;In tal caso <strong><em>l\u2019uso di atropina non produce nessun effetto.&nbsp;<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Quando la<strong><em> temperatura interna scende al di sotto di 30\u00b0C il miocardio diviene eccitabile<\/em><\/strong>. Gli intervalli PR, QRS, QT sono prolungati. Il segmento ST e l\u2019onda T si alterano e pu\u00f2 <strong><em>comparire l\u2019onda J (o di Osborne)<\/em><\/strong> meglio visibile nelle derivazioni precordiali laterali. L\u2019onda J si presenta come una deflessione positiva che si realizza tra il complesso QRS e il segmento ST. In questa fase possono comparire FA, bradicardia grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-5112 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/osborne.jpg\" alt=\"osborne\" width=\"301\" height=\"159\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/osborne.jpg 301w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/osborne-150x79.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 301px) 100vw, 301px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>Sotto i 28\u00b0C il cuore \u00e8 suscettibile di FV<\/strong><\/em><strong><em> che pu\u00f2 essere attivata dall\u2019 acidosi, ipossia, ipocapnia<\/em> <em>(causata dalla riduzione della FC con ipoventilazione) e soprattuto dal movimento.<\/em><\/strong><br \/>\nA queste temperature il polso e la PA sono impercettibili e le articolazioni sono rigide. Le pupille si presentano fisse, midriatiche. Inoltre a livelli medio-gravi di ipotermia (27-30\u00b0) la riduzione della GC provoca una caduta del flusso ematico renale della velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare, che a sua volta induce <strong>IRA<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>IPOTERMIA E MORTALITA\u2019. <\/strong>La mortalit\u00e0 nell\u2019ipotermia \u00e8 legata a:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><em>al grado di temperatura interna<\/em><\/strong> (30% circa tra i 35\u00b0C ed i 32,2\u00b0C, 65\/80% al di sotto dei 26,6\u00b0C);<\/li>\n<li><strong><em>all\u2019et\u00e0 del paziente<\/em><\/strong> (le et\u00e0 estreme sono quelle pi\u00f9 suscettibili). La capacit\u00e0 di regolare la temperatura diminuisce con l\u2019et\u00e0.<\/li>\n<li><strong><em>alla causa<\/em> <\/strong>(la prognosi \u00e8 meno grave negli ipotermici da immersione, nella maggior parte dei quali l\u2019abbassamento molto rapido della temperatura fa si che l\u2019arresto di circolo preceda la morte per asfissia, che costituisce, invece, la prima causa di morte nel 75% delle vittime da valanga<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La Wilderness Medical Society (WMS) ha convocato un gruppo di esperti per sviluppare le LG per la valutazione e il trattamento in prehospital di vittime con ipotermia accidentale:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/ipotermia-gl.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-5114\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/ipotermia-gl.jpg\" alt=\"ipotermia-gl\" width=\"350\" height=\"421\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/ipotermia-gl.jpg 771w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/ipotermia-gl-125x150.jpg 125w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/ipotermia-gl-768x924.jpg 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 350px) 100vw, 350px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le priorit\u00e0 per il trattamento preospedaliero del paziente ipotermico comprendono la gestione attenta del paziente, la fornitura di un supporto vitale di base o avanzato, il riscaldamento esterno passivo e attivo e il trasporto ad un ospedale adeguato. La prima mossa nel trattamento del paziente ipotermico \u00e8 il monitoraggio della temperatura centrale.&nbsp;Per la misurazione della temperatura corporea interna vi sono diversi dispositivi ideati a tale fine come termometri esofagei o timpanici, ma nessuno \u00e8 completamente affidabile.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/tab-ipotermia-2.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-5116\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/tab-ipotermia-2.jpg\" alt=\"tab-ipotermia-2\" width=\"350\" height=\"123\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/tab-ipotermia-2.jpg 1131w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/tab-ipotermia-2-1024x360.jpg 1024w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/tab-ipotermia-2-150x53.jpg 150w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/tab-ipotermia-2-768x270.jpg 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 350px) 100vw, 350px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nei pz intubati o con PSG Il pi\u00f9 accurato metodo minimamente invasivo per misurare la <em>temperatura interna \u00e8 la temperatura esofagea, con la sonda inserita nel terzo inferiore dell\u2019esofago<\/em>.&nbsp;Monitorare la temperatura rettale o vescicale durante Il riscaldamento di un paziente incosciente solo se non \u00e8 disponibile una sonda esofagea o endotimpanica (1A). Nel campo l\u2019uso di termometri rettali non \u00e8 consigliabile prima che il paziente sia stato rimosso dall\u2019ambiente freddo perch\u00e9 viene ulteriormente esposto, aumentando quindi la perdita di calore con peggioramento dell\u2019 ipotermia (1C). Utilizzare la misurazione della temperatura orale con un termometro (elettronico o &nbsp;liquido) in grado di leggere sotto 35\u00b0C solo per escludere ipotermia (1A).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>1) SICUREZZA DELLA SCENA<\/strong>.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La decisione di salvare o rianimare un paziente potenzialmente ipotermico deve essere effettuata <em><strong>solo dopo la valutazione della sicurezza della scena per i soccorritori (1A). <\/strong><\/em>Una volta garantita&nbsp;la sicurezza, le priorit\u00e0 in prehospital o meglio in ambiente ostile nel trattamento di un paziente ipotermico,&nbsp;riguardano la prevenzione di ulteriori perdite di calore e la manipolazione delicata mentre si avvia un trasporto rapido. Questo include lo spostamento del paziente dalla fonte di freddo in un ambulanza\/elicottero riscaldato o in un riparo caldo se il mezzo di trasporto non \u00e8 immediatamente disponibile.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>2) PREVENIRE ULTERIORI PERDITE DI CALORE\/RISCALDAMENTO<\/strong><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I soccorritori <em><strong>devono mobilizzare un pz ipotermico delicatamente, mantenendolo in posizione orizzontale per tutto il tempo<\/strong><\/em> (per evitare un\u2019 ipotensione aggravante dato che sono malati spesso ipovolemici per la diuresi da freddo e perch\u00e9 questa posizione attenua gli effetti della pressione idrostatica diminuita durante il salvataggio, specialmente durante il salvataggio dall\u2019acqua o da un crepaccio) e dovrebbero <em><strong>limitare lo sforzo fisico da parte del paziente durante il salvataggio per il pericolo di AFTER-DROP -&gt; MORTE DA SOCCORSO<\/strong><\/em> (consiste nella continua caduta della temperatura che pu\u00f2 verificarsi durante le manovre di soccorso).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>E\u2019 indicato non riscaldare la periferia prima del core<\/em>.<\/strong>&nbsp;La precauzione da tenere \u00e8 quella di riscaldare il tronco e non le estremit\u00e0, per evitare il fenomeno dell\u2019after- drop. <em>La movimentazione brusca durante le manovre di soccorso o il significativo riscaldamento degli arti determina una vasodilatazione periferica con calo della pressione arteriosa. Ne consegue maggior flusso di sangue freddo e acidotico verso il cuore, con effetti miocardiotossici e possibili aritmie maligne (FV)<\/em>. Inoltre l\u2019incremento del pre-load pu\u00f2 anche causare un aumento del carico su un cuore che ha gi\u00e0 una funzione di pompa inefficace.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">E\u2019 anche vero che Il timore di scatenare aritmie, nella fattispecie FV, non deve ritardare nessun intervento critico.&nbsp;Questo timore diventa maggiore nei pz gravemente ipotermici (T&lt; 28\u00b0C).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una volta che il paziente viene messo in sicurezza in un ambiente caldo, <em>gli indumenti bagnati dovrebbero essere tagliati anzich\u00e9 rimossi manualmente.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un paziente consapevole dovrebbero essere incoraggiato a mantenersi vigile e concentrarsi sulla sopravvivenza; dobbiamo quindi <em><strong>evitare il rilassamento mentale del paziente in modo tale da mantenere lo stimolo catecolaminergico.<\/strong><\/em><br \/>\nDopo il salvataggio, la prossima priorit\u00e0 per la cura di un paziente in ipotermia nel setting preospedaliero \u00e8 quella di evitare ulteriori perdite di calore. Testa e tronco del paziente devono essere coperti con metalline,&nbsp;coperte calde (coperte chimiche o elettriche) e sacchi a pelo sui quali posizionare poi una <strong>coperta esterna antineve<\/strong> per evitare la perdita di calore da vaporizzazione e convezione.&nbsp;<strong>La testa provoca una dispersione termica pari al 40% del totale. <\/strong>Una quota significativa di calore pu\u00f2 essere persa dalla testa e del collo a causa dell\u2019apertura necessaria del volto per consentire il breathing<b>, <\/b>ancora una&nbsp;grande quantit\u00e0 di calore pu\u00f2 essere persa a terra per conduzione per cui \u00e8 necessario fare particolare attenzione e isolare il paziente da terra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una<em> BARRIERA ANTIVENTO<\/em> che protegge contro il raffreddamento convettivo e per evaporazione pu\u00f2 essere realizzata con un telo di plastica, coperta riflettente, o un sacchetto da immondizia con un foro ricavato per il viso.<br \/>\nLa barriera antivento deve anche proteggere il paziente dal diventare bagnato. <em>Questo&nbsp;strato \u00e8 di solito posto al di fuori di tutti gli altri livelli<\/em> e consente di proteggere il paziente dall\u2019 ulteriore raffreddamento durante il trasporto in ambiente caldo e protetto come l\u2019interno di un ambulanza o di un elicottero. La velocit\u00e0 di raffreddamento non \u00e8 quindi correlata esclusivamente alla temperatura di esposizione poich\u00e9 il vento e l\u2019umidit\u00e0 possono incrementarla in modo significativo. In condizioni di vento, utilizzare quindi uno strato antivento esterno per proteggere il pz specialmente dal flusso d\u2019aria prodotto dal rotore dell\u2019 elicottero durante il caricamento o lo scarico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>METODI DI RISCALDAMENTO<\/strong><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una volta che un paziente in ipotermia \u00e8 stato protetto da un ulteriore perdita di calore, la prossima priorit\u00e0 \u00e8 rappresentata dal <strong><em>riscaldamento.<\/em><\/strong>Poich\u00e8 l\u2019 afterdrop pu\u00f2 portare a instabilit\u00e0 emodinamica e fibrillazione ventricolare, i metodi di riscaldamento dovrebbero ridurre al minimo il rischio di afterdrop anche a costo di un riscaldamento globale pi\u00f9 lento. La maggior parte dei pazienti con alterazione della coscienza richiedono riscaldamento attivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sistemi di riscaldamento passivo esterno (prehospital e ambiente ostile)<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>ambiente caldo, rimuovere abiti bagnati e freddi<\/li>\n<li>coperte<\/li>\n<li>coperte isotermiche (metalline)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sistemi di riscaldamento attivi esterni&nbsp;<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tappetino riscaldato, materasso ad acqua (scarsamente efficaci, rischio di afterdrop)<\/li>\n<li>Tavolette chimiche riscaldanti, teli autoriscaldanti (moderatamente efficaci)<\/li>\n<li>Convettori ad aria calda (erogano 43W\/m2\/\u00b0C -&gt; efficaci)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sistemi di riscaldamento attivi interni<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ossigeno umidificato e riscaldato, 42-46\u00b0C (bassa velocit\u00e0 di riscaldamento)<\/li>\n<li>Infusioni calde soluzione fisiologica 0.9% 42\u00b0C (si raffreddano &nbsp;velocemente a T\u00b0ambiente)<\/li>\n<li>Lavaggi intracavitari con soluzioni calde (vescica, stomaco) max 45\u00b0C<\/li>\n<li>Emodialisi o emofiltrazione (facilmente disponibili, permettono trattamento contemporaneo insufficienza renale)<\/li>\n<li>CEC (circolazione extracorporea). Miglior sistema.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><a href=\"http:\/\/217.168.45.187\/~ipotermia\/wp-content\/uploads\/2012\/11\/NA-Ipotermia-dicembre-2008.pdf\">Un \u201cdevice\u201d poco conosciuto ma molto valido \u00e8 l\u2019HEATPAC.<\/a><\/strong><br \/>\nIn ambiente ostile (Socc. alpino) \u00e8 pi\u00f9 conosciuto come <strong>PIOVRA<\/strong>.&nbsp;Si tratta di un sistema convettivo ad aria calda sviluppato dall\u2019istituto norvegese di ricerca per la difesa. La piovra \u00e8 &nbsp;un generatore autonomo di calore.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le LG raccomandano di <strong>utilizzare con cautela HEATPAC<\/strong> in quanto pu\u00f2 generare livelli potenzialmente tossici di CO. Non pu\u00f2 essere utilizzato in elicottero.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/20622611\">I militari americani hanno sviluppato l\u2019Hypothermia Prevention Kit Management (HPMK).<\/a> <\/strong>Questo kit \u00e8 composto da una&nbsp;Heat-Reflective Shell (HRS) e una Ready Heat blanket con 4 pastiglie chimiche che sostengono 6 ore di calore continuo. Questo kit \u00e8 disponibile in commercio, \u00e8 molto efficace nel prevenire la perdita di calore e fornisce anche un riscaldamento esterno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>O2<\/strong>&nbsp;<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I pazienti ipotermici hanno bisogno di<strong> O2 ad alto flusso <\/strong>perch\u00e9 hanno un ridotto rilascio di ossigeno ai tessuti in quanto la curva dell\u2019 emoglobina si sposta verso sinistra con il decrescere della temperatura interna.&nbsp;Idealmente, il paziente avrebbe maggior vantaggio da O2 riscaldato e umidificato (42-46\u00b0C).&nbsp;Anche se l\u2019ossigeno umidificato e riscaldato previene la perdita di calore, il tratto respiratorio permette uno scambio di calore limitato. L\u2019ossigeno riscaldato e umidificato non \u00e8 efficace come metodo di riscaldamento solitario ma pu\u00f2 essere utilizzato come coadiuvante in combinazione con altri metodi. Cautela poich\u00e9 l\u2019uso di ossigeno riscaldato ha il potenziale di causare ustioni facciali.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ACCESSO VENOSO<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>La<\/strong> <strong>necessit\u00e0 di un accesso venoso \u00e8 controversa<\/strong>: un accesso periferico \u00e8 &nbsp; spesso molto difficile da reperire in ambiente ostile e&nbsp;<strong>pu\u00f2 comportare ritardi nell\u2019evacuazione del paziente.\u2028<\/strong> Bisogna ricordare che le circostanze relative alle operazioni di soccorso e di trasporto di un paziente ipotermico trovato in strada, in citt\u00e0 e trasferito in ambulanza al pronto soccorso pi\u00f9 vicino, sono molto diverse rispetto ai problemi che si presentano nel recupero e nel trasporto di un paziente travolto da un incidente alpinistico, per es travolto da una valanga in montagna. Nel primo caso i tempi di trasporto sono brevi ed i problemi di terapia preospedaliera sono limitati. Nel secondo caso invece, le distanze sono generalmente maggiori ed il trattamento preospedaliero \u00e8 pi\u00f9 delicato e difficoltoso, poich\u00e9 associato, oltre che ad un possibile trauma, anche all\u2019assenza di monitor o di altri strumenti di equipaggiamento medico di emergenza.&nbsp;In prehospital <strong>nel pz ipotermico l\u2019accesso l\u2019Intraosseo (IO) \u00e8 veloce e affidabile.&nbsp;<\/strong>Poich\u00e9 il miocardio \u00e8 irritabile in ipotermia, cateteri a contatto con il cuore possono causare aritmie. <strong>CVC in giugulare o succlavia che si estendono nell\u2019atrio destro sono controindicati, vi \u00e8 il rischio di provocare FV<\/strong> se il filo utilizzato durante il posizionamento di un catetere venoso centrale con la tecnica Seldinger viene fatto avanzare nel cuore.&nbsp;L\u2019approccio sulla vena femorale permette un accesso venoso centrale senza il pericolo di indurre aritmie, ma pu\u00f2 essere difficile in campo.<strong>&nbsp;&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><span style=\"color: #ff0000;\"><strong>RIANIMAZIONE DEL PAZIENTE IPOTERMICO<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Decisione di rianimare pazienti ipotermici senza segni vitali. <\/strong>Pazienti ipotermici sono sopravvissuti con normale funzione neurologica, anche dopo l\u2019arresto cardiaco.&nbsp;Nel pz ipotermico molti dei soliti indicatori di morte; <em>pupille fisse e dilatate, apparente rigor mortis, e macchie ipostatiche<\/em>non sono affidabili e non rappresentano controindicazioni per la rianimazione (con <em>raccomandazione 1A per pupille fisse e dilatate e apparente rigor mortis, 2C per le macchie ipostatiche<\/em>).&nbsp;Se non ci sono controindicazioni per la rianimazione cardiopolmonare (CPR), i soccorritori non dovrebbero rinunciare alla speranza e dovrebbero tentare la rianimazione (1A)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Controindicazioni alla rianimazione dei pazienti ipotermici. <\/strong><em>L\u2019aforisma che <strong>\u201ci pazienti non sono morti fino a quando non sono caldi e morti \u201c<\/strong><\/em> si basa sulla difficolt\u00e0 di diagnosi di morte in un paziente ipotermico sul campo. Tuttavia, alcuni pazienti sono veramente freddi e morti. Le controindicazioni generali per il tentativo di rianimazione in campo sono rappresentate da evidenti lesioni mortali, come la <em>decapitazione, trauma cranico aperto con perdita di materia cerebrale, resezione del tronco, l\u2019incenerimento, o una parete toracica troppo rigida per cui le compressioni non sono possibili<\/em>&nbsp;(1A).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Controindicazioni alla rianimazione delle vittime di valanghe<\/strong><br \/>\n<strong><a title=\"Rianimazione delle vittime di valanga: un algoritmo decisionale\" href=\"http:\/\/prehospitalemergency.com\/2015\/03\/05\/rianimazione-delle-vittime-di-valanga-un-algoritmo-decisionale\/\">Vittime di valanghe che sono stati sepolte per 35 minuti o pi\u00f9, con una via aerea che \u00e8 sicuramente ostruita dalla neve o ghiaccio sono morte per asfissia e non possono essere rianimato con successo (1A)<\/a><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>I parametri vitali possono essere molto difficili da individuare<\/strong>.<br \/>\nIn un paziente ipotermico in prehospital pu\u00f2 essere difficile palpare o rilevare respirazione e polso. Perci\u00f2 si raccomanda, <em>prima di iniziare RCP,&nbsp;<\/em>s<em>entire il polso carotideo e valutare il respiro per 60 secondi.<\/em> Se non c\u2019\u00e8 impulso rilevabile dopo 1 minuto, iniziare l\u2019RCP.&nbsp;I soccorritori inoltre devono fare ogni sforzo possibile per spostare il paziente in un ambiente caldo, come ad esempio un ambulanza, elisosoccorso o una struttura medica in cui il monitoraggio cardiaco \u00e8 disponibile per guidare la rianimazione e per avviare riscaldamento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Monitoraggio elettrocardiografico.<\/strong>&nbsp;E\u2019 il modo migliore per diagnosticare l\u2019arresto cardiaco sul campo. Un ritmo cardiaco organizzato senza polso pu\u00f2 essere una PEA o un ritmo perfusivo ma con un polso quasi impercettibile. Iniziare l\u2019RCP in un paziente ipotermico con un ritmo organizzato pu\u00f2 causare una FV, convertendo cos\u00ec un ritmo perfusivo in uno non perfusivo. Se il monitoraggio con <strong>ETCO2<\/strong> \u00e8 possibile la mancanza di forma d\u2019onda indica la mancanza di circolazione o assenza del metabolismo.&nbsp;Se \u00e8 disponibile l\u2019<strong>ecografo<\/strong>, pu\u00f2 essere utilizzato per determinare se vi sono contrazioni cardiache corrispondenti a attivit\u00e0 elettrica. Ne deriva quindi che l\u2019RCP deve essere iniziata se \u00e8 presente un ritmo non perfusivo tra cui TV e VF, o asistolia.&nbsp;Se vi \u00e8 un ritmo cardiaco con complessi QRS organizzati (diverso TV), la RCP non deve essere eseguita (1C) a meno che non si disponga di monitoraggio ETCO2 che conferma la mancanza di perfusione o ecocardiogramma mostrante l\u2019assenza di&nbsp;contrazioni cardiache corrispondenti a attivit\u00e0 elettrica (1B).&nbsp;In pazienti ipotermici l\u2019ampiezza dei complessi QRS pu\u00f2 essere diminuita .Se \u00e8 disponibile un monitor cardiaco utilizzare l\u2019amplificazione massima visualizzare al meglio i complessi QRS (1C).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Defibrillatore Automatico Esterno (DAE)<\/strong>.&nbsp;I ritmi cardiaci che possono beneficiare di defibrillazione (\u201critmi trattabili\u201d) sono VT e VF. La TV \u00e8 rara durante l\u2019 ipotermia moderata o grave.&nbsp;Le linee guida attuali raccomandano un <strong><em>single shock a potenza massima per un paziente la cui temperatura interna sia &lt; 30\u00b0C.<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ripetere la defibrillazione?<\/strong> Attendere che il paziente sia stato nuovamente riscaldato almeno di 1\u00b0C o 2\u00b0C, o sino a 30\u00b0C prima di tentare ulteriori shock (2C). Una volta che la temperatura interna raggiunge i 30\u00b0C, seguire le linee guida per i pazienti normotermici (1C).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CPR ritardata , CPR intermittente e CPR prolungata<\/strong>.&nbsp;Il raffreddamento riduce il consumo di ossigeno dei tessuti umani di circa il 6% per ogni grado di temperatura in meno, una maggiore diminuzione 7-8% nel tessuto cerebrale. L\u2019ipotermia protegge preferenzialmente il cervello da ipossia. Ad una temperatura interna di 28\u00b0C il consumo di ossigeno del corpo \u00e8 di circa il 50% del normale mentre, il consumo di ossigeno del cervello pu\u00f2 essere ridotto a circa il 35% del normale.&nbsp;A temperature interne molto basse il cervello pu\u00f2 tollerare pi\u00f9 di 30 minuti di arresto circolatorio.&nbsp;In letteratura ci sono stati molti casi di pieno recupero neurologico, anche dopo lunghi periodi di arresto cardiaco in persone che non hanno avuto asfissia prima di diventare ipotermiche.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Questo <strong>case report<\/strong> pubblicato <strong><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/24176273\">nel 2014 sul J Thorac Cardiovasc Surg<\/a>,&nbsp;<\/strong>parla del pi\u00f9 lungo arresto cardiaco riportato al momento in letteratura in condizioni di ipotermia accidentale. Si trattava di un uomo di 65 anni scomparso durante la notte ritrovato poi al mattino. Il personale sanitario rilevava sul campo una T rettale di 28\u00b0-20,8\u00b0C e asistolia. Iniziate sul campo le manovre rianimatorie con IOT, RCP+adrenalina 8 mg senza beneficio, il pz \u00e8 stato poi rapidamente trasportato all\u2019 ospedale di Ginevra. In ospedale, continuava le manovre rianimatorie + riscaldamento e iniziava CPB. L\u2019 ega mostrava un ph di 6.9 all\u2019 ingresso, moderata ipoK 2.8 e iperglicemia Durante il riscaldamento il ritmo virava a FV trattata con DC-shock.<i>&nbsp;<\/i>Questo paziente \u00e8 sopravvissuto a 288 minuti (4 ore e 48 minuti) di arresto cardiaco con massaggio cardiaco manuale esterno e un totale di 520 minuti (8 ore e 40 minuti) di supporto circolatorio meccanico (RCP e CPB) prima che potesse sostenere il circolo e essere svezzato dal CPB. Secondo la letteratura, questo \u00e8 il pi\u00f9 lungo arresto cardiaco in ipotermia con un risultato eccellente a lungo termine.&nbsp;Al controllo dopo 5 anni il paziente non mostrava deficit neurologici di rilievo &nbsp;eccetto che una lieve amnesia semantica e presentava un completo recupero della disfunzione ventricolare sinistra con FE 65%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>Un ACC prolungato in pazienti gravemente ipotermici non necessariamente causa lesioni cerebrali come avviene nei pazienti normotermici.<\/strong><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019insegnamento classico \u00e8 che l\u2019RCP deve essere avviata immediatamente e continuata senza interruzione fino al ritorno della circolazione spontanea (ROSC). Questo non \u00e8 il caso in pazienti con grave ipotermia.<br \/>\nIn un questo <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/17988783\"><strong>case report<\/strong>&nbsp;<strong>pubblicato su Resuscitatione nel 2008<\/strong><\/a> un pz ipotermico, vittima di una valanga \u00e8 stato rianimato con successo con recupero neurologico completo, anche se la RCP non \u00e8 stata avviata per 15 minuti dopo un arresto cardiaco.&nbsp;<strong><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/24158171\">Questo caso clinico pubblicato su Crit. Care Med. nel 2014<\/a>&nbsp;<\/strong>descrive&nbsp;una rianimazione di successo con un buon recupero neurologico di una pz di 57 anni senza evidenza di traumi o asfissia gravemente ipotermica, vittima di valanga, in arresto cardiaco che \u00e8 stata trattata durante l\u2019evacuazione con CPR in una lettiga ferma per periodi di 1 minuto alternati a periodi di trasportato di 1 minuto senza RCP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><strong>Nei pazienti con ipotermia grave o profonda, l\u2019RCP pu\u00f2 essere ritardata (\u201cscoop and run\u201d) e pu\u00f2 essere somministrata in modo intermittente durante l\u2019evacuazione, se non \u00e8 tecnicamente possibile o sicuro effettuare RCP in continuo<\/strong> (1C). <strong>RCP pu\u00f2 essere somministrata per diverse ore, se necessario<\/strong> (1B).<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tecnica di RCP in ipotermia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignleft wp-image-5118 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/compressore.jpg\" alt=\"compressore\" width=\"186\" height=\"182\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/compressore.jpg 186w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/compressore-150x147.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 186px) 100vw, 186px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un paziente ipotermico avr\u00e0 una <strong>parete toracica rigida<\/strong> che limita l\u2019efficacia delle compressioni toraciche e della ventilazione in maschera. La compliance miocardica e polmonare sono notevolmente ridotte, tuttavia, le richieste metaboliche sono diminuite. In un paziente ipotermico in ACR <em><strong>le compressioni toraciche dovrebbero essere aumentate, mentre la frequenza delle compressioni dovrebbe essere ridotta del 50% rispetto al pz normotermico<\/strong><\/em>. Le compressioni toraciche possono essere eseguite manualmente o meccanicamente. Compressioni toraciche manuali possono essere difficili da eseguire efficacemente durante transporto mentre <strong>le compressioni toraciche meccaniche possono essere eseguite in modo efficace e per un tempo prolungato durante il trasporto<\/strong>. RCP di alta qualit\u00e0, eseguita manualmente o meccanicamente, pu\u00f2 essere utilizzata come \u201cbridge\u201d prima di stabilire la circolazione extracorporea (CEC).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019<strong>Iperventilazione ha molti effetti potenzialmente negativi in ipotermia<\/strong>, tra cui una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale a causa della vasocostrizione per cui <strong>\u00e8 necessario ridurre la frequenza delle ventilazioni a met\u00e0 del tasso raccomandato per un pz normotermico<\/strong>per evitare l\u2019 iperventilazione (meglio se si dispone di un ETCO2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I pazienti ipotermici incoscienti devono avere le vie aeree protette e<strong>dovrebbero essere intubati.<\/strong>&nbsp;Tra l\u2019 altro la ventilazione senza una via aerea avanzata \u00e8 limitata dalla riduzione della compliance toracica. I vantaggi di una gestione avanzata delle vie aeree sono superiori al rischio di provocare FV. Se possibile, dopo che le vie aeree sono state assicurate, applicare un sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FARMACI&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il&nbsp;pz ipotermico non \u00e8&nbsp;responsivo ai farmaci comunemente impiegati dalle LG ACLS, al pacing e alla defibrillazione.&nbsp;Anche la <strong>RSI<\/strong> con paralisi pu\u00f2 essere inefficace se l\u2019agente paralizzante non \u00e8 in grado di superare il trisma prodotto dalla profonda ipotermia. <strong>La somministrazione dei farmaci ACLS non trova indicazione nei pz gravemente&nbsp;ipotermici, con temperatura interna &lt; 30\u00b0C,<\/strong> in quanto non risultano efficaci per il blocco dei sistemi enzimatici e in particolare, se le somministrazioni sono ripetute,<strong>&nbsp;possono accumularsi in circolo a livelli tossici con effetto rebound durante la fase di riscaldamento<\/strong>. Di conseguenza, si raccomanda di sospendere la somministrazione dei farmaci ev nei pz con una T interna &lt; 30\u00b0C. Considerare la cricotirotomia percutanea se il trisma indotto dal freddo rende impossibile la laringoscopia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>No cut-off temperature for resuscitation.&nbsp;<\/strong>La temperatura interna pi\u00f9 bassa nota da cui un paziente con ipotermia accidentale \u00e8 stato rianimato con successo \u00e8 <strong>13,7 \u00b0<\/strong>C.&nbsp;La temperatura interna pi\u00f9 bassa indotta terapeuticamente \u00e8 di 9\u00b0C.&nbsp;Entrambi i pazienti sono sopravvissuti senza danni neurologici. A differenza dell\u2019 ipotermia accidentale, l\u2019 ipotermia indotta per la chirurgia cardiaca o vascolare \u00e8 una situazione molto controllata. <strong><em>La temperatura pi\u00f9 bassa da cui un essere umano con ipotermia accidentale pu\u00f2 essere rianimato con successo non \u00e8 nota<\/em><\/strong>. \u00c8 stato proposto un <em><strong>cut-off a 10\u00b0C<\/strong><\/em>. Anche se \u00e8 improbabile che la rianimazione da ipotermia accidentale con T interna &lt; 10\u00b0C avr\u00e0 successo con metodi attualmente esistenti, non vi \u00e8 alcuna prova convincente che vi \u00e8 un limite inferiore per una rianimazione di successo. Se non vi \u00e8 alcuna controindicazione per la RCP e nessuna indicazione ad interromperla, \u00e8 necessario continuare i tentativi rianimatori in un paziente, anche se la temperatura interna \u00e8 &lt; 10\u00b0C, misurata da una sonda esofagea posizionata nel terzo inferiore dell\u2019esofago (2C).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FLUIDI&nbsp;<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Molti pazienti con ipotermia severa sono <em><strong>ipovolemici<\/strong> e <strong>richiedono la somministrazione endovenosa di fluidi<\/strong>.<\/em> Al paziente ipotermico<em> <strong>non devono essere somministrati liquidi fredd<\/strong>i (a temperatura ambiente)<\/em>. I liquidi dovrebbero essere riscaldati a 40-42\u00b0C in un riscaldatore apposito. Inoltre, i pazienti ipotermici hanno una contrattilit\u00e0 miocardica deficitaria e quindi <strong><em>bisogna prestare attenzione ai primi segni di sovraccarico volemico.<\/em><\/strong>Il fluido di scelta per la sostituzione di volume \u00e8 la <strong>sol. salina normale 0,9%<\/strong>. <strong>I<em>l<\/em><\/strong><em>&nbsp;<strong>Ringer lattato non deve essere utilizzato in un paziente ipotermico perch\u00e9 il fegato freddo non pu\u00f2 metabolizzare il lattato<\/strong><\/em>. Sarebbe meglio somministrare liquidi in piccoli boli, il pi\u00f9 rapidamente possibile, piuttosto che mediante infusione continua, questa modalit\u00e0 eviter\u00e0 problemi di raffreddamento del fluido o di congelamento delle linee. <em><strong>L\u2019uso di basse dosi di vasopressori \u00e8 utile in pazienti euvolemici che rimangono ipotesi durante il riscaldamento.<\/strong><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>GLUCOSIO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>I <strong>pazienti con ipotermia sono a rischio sia di ipo- che di iperglicemia<\/strong>.<\/em> I tipici sintomi dell\u2019ipoglicemia possono essere assenti a causa della depressione del SNC. Il glucosio deve essere somministrato a un paziente ipotermico che \u00e8 ipoglicemico (1A). L\u2019insulina non \u00e8 inizialmente indicata per iperglicemia (1B). Se il glucostick non \u00e8 disponibile, &nbsp;glucosio ev pu\u00f2 essere somministrato <em>empiricamente<\/em> ad un paziente&nbsp;ipotermico con stato mentale alterato (1C).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ECMO:&nbsp;<\/strong>i pazienti emodinamicamente instabili o che hanno una <strong>T interna &lt; 28\u00b0C<\/strong>,&nbsp; dovrebbero essere trasferiti in un ospedale in cui \u00e8 presente una<em><strong>terapia intensiva e possono beneficiare di ECC mediante <em>ECMO<\/em>(ossigenazione extracorporea a membrana) o bypass cardiopolmonare (CBP).&nbsp;<\/strong><\/em>&nbsp;<strong>L\u2019<a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/17723804\">ECMO \u00e8 preferibile a CPB, ma entrambi sono stati utilizzati con successo per riscaldare pazienti gravemente ipotermici<\/a>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>QUANDO INTERROMPERE LE MANOVRE RIANIMATORIE?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MARKERS BIOCHIMICI.<\/strong>&nbsp;I markers messi a disposizione dalla letteratura come outcome sfavorevoli sono: ph &lt; 7.6, T interna &lt; 13.7\u00b0C, prolungata esposizione in ambiente freddo, coagulopatia, IR, ACC, GCS &lt; 7, necessit\u00e0 di ventilazione meccanica, supporto emodinamico con amine. Va comunque sottolineato che nessuno di questi markers preso singolarmente \u00e8 in grado di prognosticare il fallimento della rianimazione del paziente ipotermico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019aumento <strong>potassio sierico<\/strong> in un paziente ipotermico di solito indica che l\u2019ipotermia \u00e8 stata preceduta da ipossia. Come tale, \u00e8 un <strong><em>marker di lisi cellulare e morte<\/em>. <em>Una concentrazione di potassio superiore a 12 mmol\/l \u00e8 un marker di morte cellulare estesa ed \u00e8 associata al 100% di mortalit\u00e0 in due serie di pazienti vittime di valanghe<\/em><em>. <\/em><\/strong>L\u2019insufficienza renale, la tossicit\u00e0 dei farmaci, la rabdomiolisi e l\u2019insufficienza adrenergica sono tutte cause reversibile di iperpotassiemia, e dovrebbero essere considerate prima di attribuire agli elevati livelli di potassio il significato di morte irreversibile.&nbsp;<strong><a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/8601876\">In letteratura il pi\u00f9 alto livello di potassio sierico in un paziente resuscitato da ipotermia era 11,8 mmol \/ L in un bambino di 31 mesi<\/a>.<\/strong>Questo livello \u00e8 discutibile perch\u00e9 la ripetizione del dosaggio di potassio 25 minuti pi\u00f9 tardi era 4,8 mmol \/ L senza menzione di interventi di correzione.<strong> <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/8966421\">La pi\u00f9 alta potassiemia riscontrata in un paziente vittima valanga (poi rianimato) \u00e8 stata di 6,4 mmol \/ L<\/a>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #ff0000;\"><em><strong>Le LG raccomandano:<\/strong>&nbsp;<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #ff0000;\"><em><strong>se un paziente ipotermico adulto ha un potassio superiori a 12 mmol \/ L, l\u2019RCP dovrebbe essere conclusa<\/strong>&nbsp;(<\/em>1B).<\/span><\/p>\n<table style=\"width: 100%;\" border=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>Fonte: <a href=\"http:\/\/prehospitalemergency.com\/\" target=\"_blank\">http:\/\/prehospitalemergency.com\/<\/a><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style=\"text-align: justify;\">\n<address><span style=\"font-size: xx-small;\"><strong>Le foto presenti sul sito sono state in larga parte reperite su Internet e quindi valutate di pubblico dominio. Se i soggetti o gli autori avessero qualcosa in contrario alla pubblicazione, non avranno che da segnalarlo all\u2019indirizzo e-mail <a href=\"mailto:admin@soccorritori.ch\">admin@soccorritori.ch<\/a>, lo Staff provveder\u00e0 prontamente alla rimozione delle immagini utilizzate.<\/strong><\/span><\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>01Ipotermia accidentale nel soccorso&nbsp;preospedaliero L\u2019ipotermia accidentale \u00e8 una patologia comunemente riscontrata in montagna. 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