{"id":4756,"date":"2015-08-18T10:20:59","date_gmt":"2015-08-18T08:20:59","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=4756"},"modified":"2023-08-29T03:27:22","modified_gmt":"2023-08-29T01:27:22","slug":"ustioni","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=4756","title":{"rendered":"Ustioni"},"content":{"rendered":"

L’esposizione a radiazioni, agenti termici, chimici o elettrici provoca danni tissutali che si manifestano con denaturazione delle proteine, edema a livello dell’ustione e riduzione del volume intravascolare, conseguente all’aumento della permeabilit\u00e0 dei vasi.<\/em><\/p>\n

Le ustioni da calore<\/b> possono essere provocate da qualsiasi fonte di calore esterna, in grado di innalzare la temperatura cutanea e quella dei tessuti profondi fino a determinare la morte cellulare, la coagulazione o la carbonizzazione delle proteine. Le cause pi\u00f9 comuni sono rappresentate dal fuoco, da liquidi bollenti e da oggetti o gas surriscaldati che vengano a contatto con la cute. L’estensione e la profondit\u00e0 della lesione sono in funzione della quantit\u00e0 di energia ceduta dalla fonte di calore.<\/p>\n

Le ustioni da agenti radianti<\/b> nella maggior parte dei casi conseguono a esposizioni prolungate alle radiazioni solari ultraviolette (eritema solare), ma possono essere provocate anche da esposizioni prolungate o intense ad altre fonti di radiazione ultravioletta (p. es., lettini solari), a sorgenti di raggi x o ad altre radiazioni.<\/p>\n

Le ustioni da agenti chimici<\/b> possono essere provocate da acidi o basi forti, fenoli, cresoli, ipriti o fosforo. Ognuno di questi agenti possiede un effetto necrotizzante, che pu\u00f2 estendersi lentamente nell’arco di molte ore.<\/p>\n

Le ustioni da agenti elettrici<\/b> sono imputabili al calore prodotto dall’elettricit\u00e0, che pu\u00f2 raggiungere i 5000\u00b0C (9032\u00b0F). Poich\u00e9 gran parte della resistenza alle correnti elettriche si concentra nel punto in cui il conduttore viene a contatto con la cute, osserveremo la maggior parte delle ustioni a livello della cute e dei tessuti sottostanti; tali lesioni possono essere di qualsiasi dimensione e profondit\u00e0. La necrosi e le escare sono spesso pi\u00f9 ampie e pi\u00f9 profonde di quanto si possa rilevare a una prima osservazione delle lesioni. Il danno da elettricit\u00e0, soprattutto se dovuto a correnti alternate, pu\u00f2 provocare paralisi respiratoria immediata, fibrillazione ventricolare o entrambe queste condizioni.<\/p>\n

Sintomi e segni<\/b><\/p>\n

In rapporto alla profondit\u00e0 della lesione, le ustioni vengono classificate di primo, di secondo o di terzo grado. Le ustioni di primo grado<\/b> si presentano con arrossamento della cute e iperestesia con la superficie che si schiarisce notevolmente se viene esercitata una lieve pressione e non si sviluppano vescicole.<\/p>\n

Le ustioni di secondo grado<\/b> possono presentare vescicole, con impianto da eritematoso a biancastro, con un essudato fibrinoso; sono anch’esse iperestesiche e possono schiarirsi alla digitopressione.<\/p>\n

Le ustioni di terzo grado<\/b> in genere non presentano vescicole. La superficie dell’ustione pu\u00f2 essere biancastra e formare delle pieghe, possono presentarsi come aree nere, carbonizzate e simili al cuoio, o di colorito rosso vivo, per la presenza di Hb fissata nella regione sottodermica. Le ustioni di terzo grado che appaiono di colore chiaro possono essere scambiate per cute normale ma, in questo caso, i vasi sottocutanei non si schiariscono alla digitopressione. Nelle ustioni di terzo grado vi \u00e8 di solito anestesia o ipoestesia, i peli dell’area interessata possono essere estirpati con facilit\u00e0 dai loro follicoli. Spesso, \u00e8 possibile distinguere le ustioni di secondo grado profonde da quelle di terzo grado soltanto dopo che siano trascorsi 3-5 gg di osservazione.<\/p>\n

Complicanze<\/b><\/p>\n

Le complicanze a livello sistemico (come lo shock ipovolemico e le infezioni) e i danni al tratto ventilatorio rappresentano un rischio di gran lunga maggiore rispetto agli effetti locali. Le infezioni, anche in presenza di ustioni di piccole dimensioni, costituiscono la causa principale di morte e la pi\u00f9 importante causa di impotenza funzionale e di danno estetico, in particolare a livello delle mani e del viso. La vasocostrizione, provocando un’ipoperfusione periferica, specialmente nelle aree colpite dall’ustione, determina un abbassamento delle difese locali dell’ospite e favorisce l’invasione batterica. La presenza di tessuto necrotico, il calore, l’ipoperfusione periferica e l’umidit\u00e0 creano le condizioni ideali per la proliferazione batterica. Streptococchi e stafilococchi sono i germi che pi\u00f9 spesso si riscontrano in prima istanza nelle ustioni, mentre i batteri gram – divengono prevalenti dopo 5-7 gg; inoltre, \u00e8 sempre presente una flora batterica mista. L’esatta dinamica degli eventi nel corso dell’incidente, inclusi i materiali utilizzati per domare le fiamme, fornisce indizi importanti riguardanti l’estensione della contaminazione batterica e la probabilit\u00e0 di sviluppo di un’infezione a livello dell’ustione.<\/p>\n

Il danno termico a carico delle basse vie respiratorie \u00e8 causato comunemente dalla sola inalazione di vapori nei soggetti vigili ma, se lo stato di veglia \u00e8 ridotto, pu\u00f2 essere provocato anche dall’inalazione di gas a elevate temperature, che determinano un’immediata ostruzione delle vie aeree superiori. L’edema bronchiale pu\u00f2 provocare un’ostruzione delle vie aeree superiori a insorgenza pi\u00f9 lenta; il danno di natura chimica sui capillari alveolari delle piccole vie aeree, pu\u00f2 portare a insufficienza respiratoria progressiva ritardata. L’inalazione di prodotti tossici (p. es., cianuro, aldeidi tossiche, monossido di carbonio) derivati dai materiali incendiati (p. es., legno, plastica) pu\u00f2 provocare danni termici a livello del faringe e delle vie aeree superiori e, allo stesso modo, al tratto ventilatorio. Inoltre, il monossido di carbonio inalato si lega all’Hb, riducendo notevolmente il trasporto di O2<\/sub>.<\/p>\n

La maggior parte delle aritmie cardiache negli ustionati viene provocata da ipovolemia, ipossia, acidosi o iperkaliemia, quindi prima di somministrare farmaci cardioattivi bisogner\u00e0 correggere tali alterazioni metaboliche. Tachicardia e fibrillazione ventricolari rappresentano eccezioni che andranno trattate immediatamente, valutando nel contempo le eventuali anomalie metaboliche che possono averle causate. Per individuare tali anomalie andranno monitorati il ritmo cardiaco, la PA, la temperatura, l’ECG, l’emogasanalisi e l’HTC, in particolare negli anziani.<\/p>\n

L’ipokaliemia<\/b> \u00e8 frequente nelle prime fasi del trattamento, come conseguenza di condizioni diverse:generalmente il K non viene generalmente somministrato nella fase iniziale di reintegrazione dei liquidi; le riserve di K nei pazienti che assumono diuretici possono essere deplete; una parte del K viene chelato dal nitrato d’argento presente nelle medicazioni in soluzione ipotonica allo 0,5%. Di conseguenza, il K sierico deve essere mantenuto > 4 mEq\/l. Inoltre, il nitrato d’argento presente nella medicazione ha un’azione chelante anche nei riguardi del Na e del Cl, determinando talvolta iponatremia, ipocloremia e alcalosi ipocloremica gravi.<\/p>\n

L’ipoalbuminemia<\/b> \u00e8 dovuta alla combinazione degli effetti di diluizione della terapia idrosalina e della perdita di proteine nel liquido edematoso al di sotto delle escare. Le infusioni di colloidi vanno protratte durante tutto il periodo del trattamento iniziale alla velocit\u00e0 che consenta di mantenere i livelli di albumina a circa 2,5 g\/dl e le proteine totali > 5 g\/dl. Poich\u00e9 la maggior parte del Ca sierico \u00e8 legato reversibilmente all’albumina, la comparsa di ipocalcemia<\/b> potr\u00e0 essere conseguenza dell’ipoalbuminemia. La frazione ionizzata del Ca sierico \u00e8 di solito normale, ma la sua misurazione va comunque ripetuta periodicamente. Ogni giorno dovrebbero essere somministrate integrazioni di Ca, fosfati e Mg.<\/p>\n

L’acidosi metabolica<\/b> pu\u00f2 derivare da una minore perfusione tissutale conseguenza dell’ipovolemia o dell’insufficienza cardiaca. La caduta del pH ematico a livelli < 7,2 va trattata con bicarbonato di sodio IV .<\/p>\n

La vasocostrizione periferica, responsabile dell’ipoperfusione locale<\/b>, \u00e8 determinata da un’insufficiente reintegrazione di liquidi nelle prime fasi del trattamento. Un’escara o la presenza di una sindrome compartimentale possono provocare una ipoperfusione locale, che si potr\u00e0 risolvere con l’escarotomia o la fasciotomia (v. oltre).<\/p>\n

La mioglobinuria<\/b> pu\u00f2 essere conseguenza di ischemia muscolare, di lesioni da schiacciamento o di profonde ustioni termiche o elettriche del muscolo. Inizialmente, l’escrezione urinaria deve essere mantenuta a 100 ml\/h negli adulti e > 1 ml\/ kg\/h nei bambini; si deve ottenere una diuresi osmotica, somministrando negli adulti mannitolo alla dose di 12,5 g EV q 4-8 h o anche pi\u00f9 frequentemente, se necessario, fino a osservare la scomparsa della mioglobinuria. Negli adulti con mioglobinuria grave, \u00e8 indicata l’alcalinizzazione dell’urina con 50 mEq di bicarbonato di sodio EV q 4-8 h secondo necessit\u00e0, con monitoraggio frequente del pH sierico e urinario. L’obiettivo \u00e8 raggiungere un pH urinario > 8. Il trattamento dell’emoglobinuria<\/b>, che pu\u00f2 conseguire a un’emolisi post-ustione, \u00e8 identico a quello della mioglobinuria. In assenza di un trattamento accurato e sollecito, la mioglobinuria o l’emoglobinuria possono provocare necrosi dei tubuli renali.<\/i><\/p>\n

L’ipotermia<\/b> \u00e8 piuttosto frequente nei grandi ustionati. I soggetti con temperatura rettale < 36\u00b0C vengono trattati col riscaldamento dei liquidi da trasfondere. Se la temperatura \u00e8 < 33\u00b0C, il riscaldamento pu\u00f2 favorire l’instaurarsi di aritmie fatali. Questo tipo di pazienti deve essere riportato a una temperatura adeguata molto lentamente e si devono monitorare in maniera continuativa l’ECG, la temperatura interna, gli elettroliti, i parametri vitali e le condizioni mentali.<\/p>\n

Valutazione<\/b><\/p>\n

Anamnesi:<\/b> le informazioni riguardanti l’evento ustionante si possono ottenere dal paziente, dal conducente dell’ambulanza, da un familiare che accompagna il paziente, da un suo collega di lavoro o dai poliziotti e dai pompieri che lo hanno soccorso. L’anamnesi deve comprendere la terapia farmacologica abituale; la presenza di patologie (p. es., allergie, malattie cardiache, polmonari o renali, diabete) o di disordini psichici (la lesione pu\u00f2 essere il risultato di una violenza o di un tentativo di suicidio); nonch\u00e9 le abitudini voluttuarie (fumo, alcol e droghe). L’insieme costituito da tutti questi fattori interferisce con la capacit\u00e0 di risposta del paziente alla lesione.<\/p>\n

Esame clinico:<\/b> un esame fisico completo andr\u00e0 eseguito prima dell’evoluzione delle ustioni (momento in cui sarebbe pi\u00f9 difficile effettuare un corretto esame). L’area della superficie corporea (ASC) interessata dall’ustione deve essere calcolata in tutti i pazienti. Spesso l’altezza si pu\u00f2 misurare immediatamente, mentre il peso, prima dell’incidente, pu\u00f2 essere riferito da un familiare.<\/p>\n

Le aree interessate vengono evidenziate su un diagramma per il calcolo della percentuale di superficie corporea ustionata (regola del nove). L’area della superficie ustionata (ASC %) si valuta nell’adulto applicando la regola del nove delle ustioni. Nei bambini, si pu\u00f2 ottenere una valutazione pi\u00f9 precisa della percentuale di ASC usando il diagramma di Lund-Browder. Si riporta inoltre sul diagramma anche la profondit\u00e0 della lesione (primo, secondo o terzo grado).<\/p>\n

Prognosi<\/b><\/p>\n

Nelle ustioni superficiali, anche se non trattate, l’epidermide va incontro a una pronta rigenerazione a partire da elementi cellulari non lesionati, da follicoli piliferi e ghiandole sudoripare, con formazione di piccole cicatrici, tranne nel caso in cui si sviluppi un’infezione. Nelle ustioni profonde, in cui l’epidermide e buona parte del derma sono distrutti, la riepitelizzazione inizia dai margini della ferita, dai residui sparsi nei tegumenti o dalle rimanenti appendici dermiche. Il processo riparativo \u00e8 lento e comprende la formazione di abbondante tessuto di granulazione, prima che l’epitelio ricopra l’area ustionata. Queste lesioni di solito si retraggono, producendo cicatrici sfiguranti e inabilitanti, a meno che non si provveda prontamente con interventi di chirurgia plastica. In alcuni individui si formano cicatrici di tipo cheloide, in particolare nei soggetti di razza nera.<\/p>\n

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Nelle ustioni profonde, in cui si osserva la distruzione di tutto il derma e dell’epidermide e in cui l’area interessata \u00e8 troppo ampia per essere ricoperta dal tessuto riparativo (poich\u00e9 il derma non \u00e8 in grado di rigenerare), non si verifica una guarigione spontanea. Se non si effettua un’escissione, le escare si distaccano e cadono, in tempi variabili e al di sotto di queste residua una lesione sottostante irregolare.<\/p>\n

I fattori di rischio per la sopravvivenza del paziente sono i seguenti: ustioni > 40% dell’ASC, et\u00e0 > 60 anni e presenza di lesioni da inalazione di vapori. Il tasso di mortalit\u00e0 \u00e8 dello 0,3% in assenza di fattori di rischio, del 3% in presenza di uno, del 33% in presenza di due e circa dell’87% se si associano tutti i tre fattori di rischio sopraelencati.<\/p>\n

Terapia<\/b><\/p>\n

Come indicazioni generali, si deve detergere accuratamente la ferita, asportando i detriti estranei e provvedere a una terapia antibiotica locale e\/ o sistemica, in rapporto alla gravit\u00e0 dell’ustione. Pu\u00f2 inoltre essere necessario immobilizzare e posizionare correttamente gli arti interessati dalla lesione, cos\u00ec come provvedere a un’adeguata terapia riabilitativa. Viene quindi stabilita una terapia domiciliare e il successivo follow-up ambulatoriale.<\/p>\n

Circa l’85% dei pazienti presenta ustioni di piccola estensione, che richiedono soltanto terapia ambulatoriale. I criteri generali che identificano i pazienti da trattare ambulatorialmente sono i seguenti: ustioni di primo e di secondo grado superficiali con ASC < 10%; ustioni di secondo grado da lievi a profonde con ASC < 5%; ustioni di terzo grado con ASC < 1%, sempre che non vi siano danni da inalazione di vapori. Devono essere invece sottoposti a ricovero quei pazienti che presentino ustioni pi\u00f9 estese o ustioni molto piccole ma profonde, delle mani, del viso, dei piedi e della regione perineale, perch\u00e9 in tali sedi un’infezione anche di lieve entit\u00e0 pu\u00f2 determinare una grave menomazione estetica e funzionale. Un paziente, che venga inizialmente trattato ambulatorialmente, dovr\u00e0 essere ricoverato nel caso in cui la lesione non guarisse spontaneamente nel giro di 3 sett. Il ricovero potrebbe inoltre essere necessario qualora si abbia il sospetto che il paziente non osservi con cura le prescrizioni, non rinnovi le medicazioni o non segua le indicazioni del medico, oppure se ha meno di 2 o pi\u00f9 di 60 anni.<\/p>\n

Trattamento dell’emergenza: il primo intervento da eseguire sul luogo dell’incidente su una vittima di una lesione termica, chimica o elettrica deve essere l’allontanamento immediato dall’agente ustionante e la rimozione di tutti gli indumenti, in particolare in presenza di materiale carbonizzato (p. es., vestiti sintetici con segni di bruciatura o tessuti impregnati di catrame fuso). Si dovranno inoltre rimuovere dalla cute gli agenti chimici, gli acidi, le basi o i composti organici (p. es., fenoli o cresoli), causa delle ustioni, per mezzo di abbondanti, prolungate e ininterrotte abluzioni con acqua. Le parti ustionate da fosforo vanno immerse immediatamente in acqua, per evitare il contatto con l’aria. Le particelle di fosforo devono essere rimosse delicatamente facendo scorrere l’acqua; la ferita verr\u00e0 poi lavata con una soluzione di solfato di rame all’1%, perch\u00e9 in questo modo gli eventuali residui di fosforo verranno ricoperti da una pellicola protettiva di fosfuro di rame (queste sostanze, essendo fluorescenti, si potranno facilmente asportare in una camera buia). Tuttavia, deve essere evitato l’eccessivo assorbimento di rame.<\/p>\n

In un reparto per grandi ustionati, il trattamento d’urgenza deve essere improntato a ristabilire un’adeguata ventilazione, arginare il progredire delle lesioni ustionanti, reintegrare i liquidi perduti (plasma), riconoscere e trattare i principali traumi associati, che possono mettere a repentaglio la vita del paziente, diagnosticare le anomalie metaboliche, valutare l’eventuale esistenza di un’infezione batterica da contaminazione, avvenuta precedentemente il ricovero e prevenire successive contaminazioni batteriche.<\/p>\n

Terapia topica dell’ustione: le piccole ustioni devono essere immerse immediatamente in acqua fredda, se possibile. La ferita deve essere pulita con acqua e sapone rimuovendo accuratamente tutti i detriti. Per rimuovere i frammenti di materiale estraneo adesi in profondit\u00e0, si pu\u00f2 eseguire un’infiltrazione locale di lidocaina all’1 o al 2% e raschiare la lesione con uno spazzolino a setole rigide e sapone.<\/p>\n

Le vescicole, se rotte o in procinto di rompersi, devono essere immediatamente rimosse. Se non \u00e8 nota la profondit\u00e0 dell’ustione, si proceder\u00e0 alla rimozione delle vescicole e all’esame della base della lesione, per determinare se questa \u00e8 a pieno spessore.<\/p>\n

La superficie ustionata, dopo detersione e rispettando le condizioni di asepsi, viene trattata con idonei preparati per uso locale e infine con bendaggi sterili. I preparati topici antibatterici comunemente impiegati contengono una soluzione di nitrato d’argento allo 0,5%, acetato di mafenide e sulfadiazina argentica all’1%. Dopo aver ricoperto le lesioni anche con otto strati di benda cotonata, si versa la soluzione di nitrato d’argento sulla benda q 2 h. Questa procedura permette al bendaggio di rimanere umido e di mantenere la concentrazione di nitrato d’argento sulla pelle a circa lo 0,5%. Probabilmente una concentrazione inferiore non esplica azione battericida, mentre una concentrazione pi\u00f9 alta, quale pu\u00f2 realizzarsi in caso di evaporazione, pu\u00f2 ustionare ulteriormente la pelle. Se il nitrato d’argento viene applicato su una lesione molto ampia pu\u00f2 esplicare un’azione fortemente chelante sul Na, sul Cl e sul K a livello del bendaggio, favorendo l’instaurarsi di ipokaliemia, ipocloremia, alcalosi o metaemoglobinuria. Sia il mafenide acetato che la sulfadiazina argentica in forma di pomata vengono applicati direttamente sulla lesione in un unico strato e possono essere successivamente ricoperti da alcuni strati di benda cotonata; prima di applicare un nuovo bendaggio, si devono rimuovere i residui della pomata applicata precedentemente. La pomata all’acetato di mafenide inibisce l’attivit\u00e0 dell’anidrasi carbonica e pu\u00f2 produrre acidosi metabolica compensata nonch\u00e9, talora, acidosi renale tubulare prossimale. La sulfadiazina argentica va usata con cautela in pazienti con sensibilit\u00e0 ai sulfamidici, pu\u00f2 inoltre essere causa di alterazioni del quadro ematologico.<\/p>\n

Farmaci:<\/b> in caso di ustioni di lieve entit\u00e0, l’analgesia pu\u00f2 essere indotta con l’uso di narcotici orali (p. es., codeina), associando o meno un FANS o aspirina. Nel caso di ustioni gravi, \u00e8 necessario di solito ricorrere alla somministrazione di narcotici EV (p. es., morfina, meperidina). Una dose di richiamo di anatossina tetanica, 0,5-1,0 ml SC o IM, verr\u00e0 somministrata agli individui vaccinati negli ultimi 4-5 anni, mentre a tutti gli altri si somministreranno immunoglobuline antitetaniche 250 UI IM (da ripetersi se necessario q 6 sett.), avviando anche il protocollo di vaccinazione antitetanica attiva.<\/p>\n

Trattamento respiratorio: in presenza di lesioni termiche molto importanti, il trattamento prevede la somministrazione di O2<\/sub> supplementare, per innalzarne la percentuale nel sangue e per spiazzare le molecole di monossido di carbonio dal loro legame con l’Hb. Una ventilazione inadeguata viene trattata con l’intubazione (di preferenza per via nasotracheale) e con la ventilazione meccanica. Le indicazioni assolute all’intubazione sono le seguenti: respirazione frequente e superficiale con tachipnea a 30-40 atti respiratori\/min; bradipnea < 8-10 atti respiratori\/min; ostruzione meccanica delle vie aeree dovuta a edema, traumi o laringospasmo; segni di insufficienza respiratoria con pH arterioso < 7,2, PO2 <\/sub>< 60 mm Hg o Pco2 <\/sub>> 50 mm Hg. Le indicazioni relative all’intubazione includono: esplosioni o incendi in ambienti chiusi; presenza di peli nasali bruciati o di mucose buccali ustionate; eritema del palato; presenza di fuliggine nella bocca, nella laringe o nell’escreato; edema con ustioni del volto o del collo; presenza di segni di sofferenza respiratoria (p. es., ostruzione nasale, rumori respiratori aspri o stridenti, ansia, agitazione, atteggiamento aggressivo da parte del paziente).<\/p>\n

Iniziale reintegrazione dei liquidi:<\/b> \u00e8 vitale un intervento terapeutico immediato, la pronta reintegrazione dei liquidi previene la vasocostrizione e l’ipoperfusione periferica, mantenendo efficaci le difese locali dell’ospite. Prima di iniziare il trattamento medico, si pu\u00f2 somministrare una soluzione colloidale, p. es., plasma fresco congelato (che contiene sostanze ad azione antibatterica, compresi gli anticorpi), che impedisce a livello dell’ustione l’invasione da parte di microrganismi contaminanti.<\/p>\n

Quando si sospetta la comparsa di uno shock (come potrebbe avvenire in tutte le ustioni di terzo e in quelle di secondo grado > 10% ASC) o quando l’HTC presenta dei valori superiori alla norma, la reintegrazione dei liquidi dovrebbe essere iniziata immediatamente, introducendo un’agocannula di calibro 14-16 gauge in una o due vene periferiche. Anche se inizialmente potrebbe non essere necessario inserire un catetere venoso centrale, si tenga presente che il successivo edema lesionale e perilesionale potrebbe rendere la manovra difficoltosa, quindi l’ideale sarebbe eseguire il pi\u00f9 precocemente possibile tale manovra. Se necessario, si potranno introdurre cateteri centrali o periferici attraverso le escare. Bisogna evitare l’effetto di laccio emostatico multiplo, che pu\u00f2 distruggere la vena e comportare un grave rischio di infezione, sar\u00e0 inoltre opportuno eseguire un prelievo di sangue per determinare i valori dell’Hb e dell’HTC, oltre alla tipizzazione sanguigna e alle prove crociate.<\/p>\n

La terapia infusionale d’emergenza consiste nella somministrazione della soluzione contenente sodio pi\u00f9 prontamente disponibile, iniettata EV, cui segue di solito la somministrazione di una soluzione colloidale (p. es., plasma fresco congelato, albumina), quando disponibile. Tale infusione di colloidi dipende dall’estensione, profondit\u00e0 e sede delle ustioni, dall’et\u00e0 del paziente e dalle patologie concomitanti. \u00c8 necessaria una pronta somministrazione di soluzioni colloidali in quei pazienti che presentino ustioni di media o ampia estensione, che siano molto giovani o anziani, che presentino ustioni profonde delle mani, del viso o della regione perineale, che soffrano di patologie cardiache o in quei pazienti il cui HTC sia aumentato, essendo quest’ultimo parametro indicativo di un’imminente ipovolemia post-ustione. Nel caso in cui la reintegrazione dei liquidi venga ritardata > 2 h dopo l’evento ustionante, si dovr\u00e0 eseguire l’infusione di colloidi non appena questi siano disponibili.<\/p>\n

Il volume di liquido che \u00e8 necessario reintegrare \u00e8 direttamente correlato all’estensione e alla profondit\u00e0 delle ustioni. Inizialmente, si pu\u00f2 calcolare la velocit\u00e0 di infusione, utilizzando la regola del nove o lo schema di Lund-Browder, dopo aver eseguito un breve esame obiettivo e una valutazione dell’estensione dell’ustione. Solitamente, sono necessari da 2 a 4 ml\/kg\/% ASC di soluzione idrosalina EV nelle 24 h successive alla lesione. L’aggiunta di colloidi, di solito, riduce il volume di soluzione idrosalina necessaria.<\/p>\n

Correzione della terapia infusionale:<\/b> dal momento che il volume e la velocit\u00e0 di infusione corretti dei liquidi dipenderanno dalla risposta dei singoli pazienti alla terapia idrosalina, l’aggiustamento della reintegrazione idrica sar\u00e0 basato su un accurato monitoraggio del paziente. L’obiettivo \u00e8 quello di mantenere la PA e l’HTC a livelli adeguati e l’escrezione urinaria maggiore di 50-100 ml\/h (0,5-1 ml\/kg\/h) nell’adulto o di 1 ml\/kg\/h nel bambino, senza sovraccaricare il circolo. Nelle prime 72 h, l’Hb va misurata q 3-4 h e la terapia verr\u00e0 regolata per mantenerla tra valori compresi tra 11 e 16 g\/dl, mentre l’ematocrito dovr\u00e0 essere mantenuto tra il 30 e il 45%. I pazienti che, malgrado l’abbondante somministrazione di soluzioni idrosaline, presentino un’escrezione urinaria insufficiente, spesso rispondono positivamente a un aumento della somministrazione di liquidi cui sono aggiunti colloidi.<\/p>\n

Raramente i protocolli prestabiliti si dimostrano efficaci per l’intero periodo di trattamento intensivo, le formule devono quindi essere usate soltanto come riferimento. Una formula generale per le prime 24 h \u00e8: 0,5 ml\/kg\/% ASC di colloide e 1,5 ml\/kg\/% ASC di Ringer lattato, cui si associa una soluzione di 100 ml\/h di Ringer lattato come mantenimento. Un quarto della terapia infusionale viene somministrato nelle prime 4 h, 1\/ 4 nelle seconde 4 h, 1\/4 nelle successive 8 h e l’ultimo 1\/4 nelle 8 h finali, iniziando la somministrazione dal momento dell’incidente e non dal momento dell’arrivo nel reparto di terapia intensiva, questo perch\u00e9 pu\u00f2 verificarsi lo stravaso di notevoli quantit\u00e0 di liquidi verso i tessuti, con conseguente instaurarsi di shock immediatamente dopo l’incidente.<\/p>\n

Per esempio, nel caso di un uomo di 70 kg di peso, che presenta il 40% dell’ASC ustionata, si somministrano, nel corso delle prime 24 h, 1400 ml di colloidi, 4200 ml di soluzione di Ringer lattato e 2400 ml di ulteriore soluzione di Ringer lattato di mantenimento, per un totale di 8000 ml di liquidi. Un quarto della quantit\u00e0 totale (350 ml di colloidi, 1050 ml di Ringer lattato e 100 ml\/h di Ringer lattato di mantenimento) viene somministrato nelle prime 4 h, il secondo quarto nelle successive 4 h, il terzo quarto nelle successive 8 h e l’ultimo nelle ulteriori 8 h finali. Se il paziente viene ricoverato immediatamente dopo l’incidente, i risultati degli esami ematochimici (con una stima approssimata) permetteranno di stabilire il tipo e la quantit\u00e0 di soluzioni da somministrare EV: nelle prime 8 h, plasma fresco congelato a 87,5 ml\/h e Ringer lattato a 360 ml\/h, nelle 16 h successive, plasma fresco congelato a 45 ml\/h e Ringer lattato a 220 ml\/h.<\/p>\n

Allo scopo di individuare se la reintegrazione dei liquidi \u00e8 insufficiente o eccessiva e quindi prevenire eventuali complicanze, \u00e8 necessario monitorare accuratamente molti parametri ed \u00e8 di notevole utilit\u00e0 l’uso di un diagramma di flusso, che permette di evidenziare le variazioni dei parametri trattati precedentemente. Se la reintegrazione \u00e8 insufficiente, si noteranno una diminuzione dell’escrezione urinaria, un aumento dell’HTC e i sintomi dello shock. Per monitorare l’escrezione urinaria si dovr\u00e0 applicare un catetere di Foley a permanenza. Se la reintegrazione \u00e8 eccessiva (potendo causare edema polmonare e insufficienza cardiaca) si noteranno un aumento della frequenza cardiaca, degli atti respiratori e della PA, turgore delle vene del collo e un aumento della pressione venosa centrale. Le basi polmonari andranno auscultate di frequente per rilevare eventuali rantoli.<\/p>\n

Nei pazienti con pregresse patologie cardiovascolari-renali, si dovr\u00e0 limitare la somministrazione dei liquidi, degli elettroliti e dei colloidi alle quantit\u00e0 strettamente necessarie al raggiungimento di un’escrezione urinaria minima (25 ml\/h) e il paziente dovr\u00e0 essere posto sotto osservazione per rilevare eventuali segni di sovraccarico circolatorio.<\/p>\n

Prevenzione delle infezioni delle ustioni:<\/b> immediatamente dopo l’incidente si deve iniziare una terapia preventiva efficace e continuarla rigorosamente fino alla guarigione della lesione. Gli antibatterici per uso topico vengono utilizzati per mantenere la normale omeostasi e per prevenire la successiva colonizzazione batterica della ferita.<\/p>\n

Nei pazienti con ustioni di secondo o terzo grado viene spesso somministrata penicillina V, da 1 a 2 g\/die PO in 4 dosi frazionate nell’arco dei primissimi giorni, come profilassi nei confronti della cellulite streptococcica, una rara infezione potenzialmente letale (dovuta allo b<\/span>-streptococco emolitico). Nei pazienti allergici alla penicillina si pu\u00f2 somministrare eritromicina da 1 a 2 g\/ die PO in 4 dosi frazionate. In caso di ustioni estese, come profilassi contro la cellulite streptococcica, si somministrano 5 milioni UI\/die di penicillina G IM o EV per 3 gg. La somministrazione di altri antibiotici, utilizzati di routine, per evitare lo sviluppo di una resistenza batterica non \u00e8 generalmente raccomandata.<\/p>\n

Nutrizione:<\/b> nei pazienti con ustioni > 20% della ASC, con malnutrizione precedente l’evento ustionante, con complicanze quali sepsi o traumi associati (p. es., fratture) o con perdita di peso > 10%, \u00e8 opportuno praticare un sostegno nutrizionale aggressivo. Le ultime tre condizioni sono associate a un’aumentata mortalit\u00e0.<\/p>\n

Il sostegno nutrizionale viene iniziato 1-2 gg dopo la fase di reintegrazione idrosalina. Viene preferita la somministrazione di alimenti per via orale perch\u00e9 presenta minori complicanze e costi inferiori, tuttavia, l’anoressia, le ustioni del volto o la disfagia possono renderla difficile o impossibile. Se l’alimentazione per via orale \u00e8 insufficiente, ma la motilit\u00e0 e l’assorbimento gastrointestinale sono normali, si ricorrer\u00e0 alla via enterale con l’uso di un sondino, per assicurare un’alimentazione supplementare o esclusiva. La nutrizione parenterale \u00e8 indicata, invece, nei pazienti con occlusione gastrica o colica prolungate, correlate alle ustioni, a interventi chirurgici ripetuti o a sepsi. Le complicanze sono pi\u00f9 probabili con la nutrizione parenterale che con quella enterale.<\/p>\n

Trattamento chirurgico:<\/b> le escare, nelle ustioni di terzo grado che interessino l’intera circonferenza di un arto, possono rendere necessaria l’escarotomia, p. es., nel caso in cui un polso precedentemente palpabile non venga pi\u00f9 percepito o quando vi sia la mancanza del polso in un solo arto mentre gli altri sono normosfigmici. Quando un arto \u00e8 pi\u00f9 freddo degli altri e presenta un lungo tempo di riempimento capillare si pone il sospetto di ischemia periferica; l’esame Doppler confermer\u00e0 l’eventuale diagnosi di ischemia. Bisogna considerare che, qualora si sospetti un’ischemia periferica, pu\u00f2 comunque essere presente un’escara con azione comprimente, anche quando all’esame Doppler i polsi risultino presenti. Nelle lesioni cutanee che non interessino i tessuti profondi, l’incisione escarotomica riguarder\u00e0 soltanto lo spessore del derma, escludendo l’ipoderma e il tessuto sottocutaneo. Per assicurare una liberazione completa, l’incisione coinvolger\u00e0 uno spessore ben superiore a quello della sola escara tesa. In alcune escare, apparentemente a tutto spessore, resta presente la sensazione dolorifica, cosicch\u00e9 anche l’incisione per arrecare sollievo alla regione interessata risulter\u00e0 dolorosa e in questi casi \u00e8 efficace un’anestesia con lidocaina all’1%.<\/p>\n

Le ustioni di secondo grado profonde e tutte quelle di terzo grado devono essere trattate in maniera sollecita, con l’escissione chirurgica o con la rimozione dell’escara, meglio se eseguite entro i primi 4 gg dall’ustione. L’escissione permette di rimuovere il tessuto devitalizzato, di evitare la sepsi al di sotto dell’escara e di ottenere una chiusura precoce della ferita, riducendo la durata del ricovero e migliorando il risultato funzionale. Le aree che non sono andate incontro a guarigione entro le 3 sett. richiedono l’escissione completa. L’ordine da seguire nel trattare le lesioni \u00e8 funzione di alcune condizioni: se il danno \u00e8 molto esteso e la sopravvivenza del paziente \u00e8 a rischio, si devono rimuovere per prime le aree colpite pi\u00f9 ampie, in modo da ridurre rapidamente il numero di ustioni aperte; le regioni corporee da trattare per prime e che rispondono bene agli innesti cutanei sono la schiena, il torace e l’addome; non si deve asportare, in una sola seduta, pi\u00f9 del 30% dell’ASC, comprendendo anche le sedi di prelievo; quando invece l’escissione non \u00e8 praticata in funzione della sopravvivenza del paziente ma a scopo estetico o di ottimizzazione del risultato funzionale, le escare vanno escisse secondo uno specifico ordine, dapprima a livello delle mani, successivamente degli arti superiori e infine a livello dei piedi e degli arti inferiori. Generalmente, le escare sul volto vanno operate in maniera conservativa, risparmiando quanto pi\u00f9 tessuto molle \u00e8 possibile; si raccomanda una rapida escissione delle escare presenti sul volto.<\/p>\n

Dopo l’escissione, il letto lesionale richiede la copertura per mezzo di un innesto. Gli innesti possono essere rappresentati da autotrapianti (cute dello stesso paziente); allotrapianti (cute vitale prelevata solitamente da cadaveri); o xenotrapianti (cute di origine suina). Gli autotrapianti, che sono di tipo permanente, si possono trapiantare sotto forma di lembo continuo (un lembo cutaneo intero) o di innesti a scacchiera (uno strato di cute del donatore in cui vengono praticate piccole incisioni a intervalli regolari con un apposito strumento, permettendo quindi al trapianto di ricoprire un’area pi\u00f9 ampia). Gli innesti a scacchiera si impiegano quando c’\u00e8 scarsit\u00e0 di cute disponibile, ma non per ustioni con superficie < 20% dell’ASC. Tali innesti rimarginano con una superficie irregolare simile a un reticolo, a volte con una eccessiva reazione ipertrofica fibrosa. Di solito, nelle ustioni profonde, che interessano pi\u00f9 del 40% della ASC, non \u00e8 reperibile sufficiente materiale per eseguire autotrapianti, tuttavia, la cute pu\u00f2 essere prelevata a pi\u00f9 riprese dalla stessa sede, a intervalli di circa 14 gg, aumentando cos\u00ec le possibilit\u00e0 supplementari di autotrapianto. Gli allotrapianti e gli xenotrapianti sono invece temporanei e possono essere rigettati precocemente nell’arco di 10-14 gg, e devono quindi essere sostituiti con autoinnesti. Sono comunque indispensabili in quei pazienti che presentino ustioni massive, perch\u00e9 possono salvare loro la vita. Una valida alternativa \u00e8 rappresentata dal sistema di reintegro cutaneo che utilizza uno stampo di rigenerazione artificiale del derma, lo stampo viene biodegradato nel momento in cui determina la formazione di un tessuto cutaneo completamente nuovo (definito neoderma), generato dagli elementi cellulari del paziente; il neoderma \u00e8 un tessuto permanente.<\/p>\n

Terapia fisica:<\/b> \u00e8 importante ricorrere precocemente alla fisioterapia. L’assunzione di posture corrette, le fasciature immobilizzanti, l’esercizio e gli indumenti compressivi possono aiutare a conservare la funzionalit\u00e0 della parte e a migliorarne l’aspetto estetico. Le superfici cutanee soggette ai movimenti e alle tensioni maggiori (p. es., viso, mani, articolazioni, cosce, torace) sono quelle che pi\u00f9 spesso vanno incontro alla formazione di cicatrici e di contratture.<\/p>\n

La manovra terapeutica pi\u00f9 importante \u00e8 l’elevazione degli arti, specialmente nei pazienti con ustioni delle gambe o delle mani, l’arto deve essere sempre mantenuto al di sopra del livello del cuore, tranne che per brevi periodi  <\/span>20 min nell’arco dell’intera giornata. In caso di ustioni a carico degli arti inferiori \u00e8 frequentemente necessaria l’ospedalizzazione, perch\u00e9 i pazienti non ricoverati hanno difficolt\u00e0 a mantenere il riposo a letto con l’arto in posizione antideclive.<\/p>\n

In presenza di ustioni di secondo o terzo grado che colpiscano un’articolazione \u00e8 necessario eseguire la fasciatura della parte. Ogni singolo dito viene fasciato con garza cotonata, che viene incrociata a forma di 8 sulla mano e sul polso. Si porr\u00e0 inoltre un’ulteriore imbottitura sul palmo, per mantenere in leggera flessione le articolazioni metacarpofalangee e interfalangee. Polso e gomito possono essere fasciati utilizzando un bendaggio a braccio sospeso. Nei pazienti ambulatoriali, al contrario, gli arti inferiori non vengono solitamente sottoposti a bendaggio immobilizzante.<\/p>\n

Nelle ustioni estese, le fasciature immobilizzanti, confezionate allo scopo di mantenere le articolazioni in posizioni funzionali, devono essere applicate il pi\u00f9 presto possibile in modo corretto, e controllate spesso nei primi periodi del trattamento, per evitare un’eccessiva costrizione delle estremit\u00e0 che potrebbe aggravare l’edema. Quando l’edema si riduce, \u00e8 necessario stringere le fasciature per renderle pi\u00f9 aderenti; queste dovranno essere mantenute fino al momento in cui la zona non venga ricoperta da innesti cutanei e non mostri segni di evidente guarigione. Durante tutto il periodo di convalescenza, le articolazioni vengono mantenute in posizioni funzionali, utilizzando fasciature e sostegni.<\/p>\n

Prima di eseguire il trapianto cutaneo, bisogna sottoporre le articolazioni a cinesiterapia attiva e passiva, una o due volte al giorno, per mantenerne la funzionalit\u00e0. Gli esercizi e la corretta postura divengono pi\u00f9 agevoli quando l’edema regredisce. Dopo aver trapiantato i lembi cutanei, la parte interessata va tenuta immobile per 5-10 gg, cosicch\u00e9 la cute trapiantata possa stabilizzarsi, prima dell’inizio degli esercizi postoperatori.<\/p>\n

Follow-up:<\/b> al paziente si dovr\u00e0 raccomandare di mantenere la ferita pulita e asciutta, di tenere la parte lesa sollevata, di cambiare la medicazione 2 volte\/die secondo le istruzioni, di detergere completamente la ferita con acqua, per rimuovere tutti i residui dei farmaci precedentemente applicati, prima di applicarne un nuovo strato, di seguire la terapia antibiotica prescritta e di presentarsi alle successive visite di controllo. Le visite di controllo devono essere effettuate particolarmente nei pazienti ambulatoriali allo scopo di: verificare l’efficacia delle medicazioni locali; pulire le parti necrotiche della ferita; prevenire la cellulite; accertare la profondit\u00e0 dell’ustione; valutare la necessit\u00e0 di terapia ambulatoriale, occupazionale e fisica ed eventualmente organizzarla, nonch\u00e9 stabilire l’eventuale necessit\u00e0 di una terapia escissionale. Nelle ustioni meno gravi, la prima visita di controllo si esegue di solito 24-48 h dopo l’evento ustionante, le visite successive vengono fissate q 24-72 h, a seconda della gravit\u00e0 e della profondit\u00e0 delle lesioni e della capacit\u00e0 del paziente nel prestare a esse le cure dovute.<\/p>\n\n\n\n\n
Fonte: http:\/\/www.msd-italia.it\/<\/a><\/td>\n<\/tr>\n
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