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<\/p>\nL\u2019accesso intraosseo. Una valida alternativa all\u2019accesso venoso nel soccorso al traumatizzato.<\/p>\n
Introduzione – Le statistiche sui decessi dei pazienti traumatizzati in fase preospedaliera hanno ampiamente evidenziato come l\u2019emorragia non controllata costituisca una condizione clinica che compromette severamente le possibilit\u00e0 di sopravvivenza. Lo stato emorragico espone il traumatizzato alla cosiddetta \u201ctriade letale\u201d, costituita da ipotermia, coagulopatia e acidosi metabolica, condizioni cliniche che ne riducono ampiamente le possibilit\u00e0 di sopravvivenza. Una strategia basata sul mantenimento di target pressori predefiniti, anche ricorrendo all\u2019espansione volemica, pu\u00f2 limitare il danno secondario, prevenire gli effetti della triade letale e migliorare l\u2019outcome del paziente.<\/p>\n
Ovviamente, l\u2019ottenimento di tali risultati \u00e8 strettamente dipendente dalla capacit\u00e0 di intervenire tempestivamente per interrompere l\u2019evoluzione del danno da ipoperfusione. Stabilire un accesso venoso pu\u00f2 tuttavia risultare difficoltoso; dati di letteratura riportano che in alcuni casi sono necessari dai 3 ai 12 minuti, con una percentuale di insuccesso che va dal 10 al 40%. Le cause di tale insuccesso possono essere correlate, ad esempio, al quadro di shock (collasso delle vene periferiche) o a peculiarit\u00e0 anatomiche del paziente (es. paziente pediatrico o obeso).<\/p>\n
Una valida alternativa \u00e8 rappresentata dall\u2019accesso intraosseo che si sta dimostrando, sulla base di evidenze di letteratura, efficace al pari dell\u2019accesso venoso offrendo inoltre indiscutibili vantaggi in termini di rapidit\u00e0 e sicurezza rispetto ad altre tecniche invasive come il posizionamento di un catetere centrale. Al contrario di quello che si potrebbe pensare, la tecnica dell\u2019accesso intraosseo non \u00e8 di recente introduzione, dato che le prime esperienze risalgono al 1922 per mano di Drinker e Lund e che in seguito la tecnica \u00e8 stata utilizzata frequentemente negli anni \u201830 e \u201840. Sono riportati infatti svariati episodi di eclatante successo dell\u2019infusione intraossea nella gestione dello shock emorragico; ad esempio, nel 1945 \u00e8 stata utilizzata in maniera efficace da un operatore di volo di un B29 severamente\u00a0colpito durante una missione nei cieli del Giappone, allorch\u00e9 il reperimento di un accesso intraosseo e la successiva infusione di plasma permise di ritardare gli effetti dello shock emorragico in un grave ferito, favorendone la stabilizzazione fino al trattamento definitivo in sede intraospedaliera.<\/p>\n
Successivamente, la procedura \u00e8 stata abbandonata per quasi 40 anni, probabilmente a causa dei presunti limiti rispetto alla possibilit\u00e0 di somministrare farmaci e fluidi al pari dell\u2019accesso venoso periferico. Inoltre veniva ritenuto particolarmente rilevante il rischio di complicanze settiche.<\/p>\n
La tecnica fu riscoperta nel 1985 dal pediatra James Orlowsky, che si dedic\u00f2 ad attivit\u00e0 di supporto umanitario in contesti particolarmente difficili come l\u2019India salvando migliaia di bambini. Attualmente la tecnica dell\u2019infusione intraossea \u00e8 raccomandata dalle linee guida Pediatric Advanced Life Support e da molte autorevoli societ\u00e0 scientifiche. In campo militare rappresenta un punto di forza da oramai diversi anni per le Forze Armate americane e per molte Forze Armate europee, data anche la sua efficacia e duttilit\u00e0 d\u2019impiego in contesti contraddistinti da particolari caratteristiche operative.<\/p>\n
Attraverso l\u2019accesso intraosseo \u00e8 possibile somministrare tutti i tipi di farmaci al pari di un accesso venoso, con la sola eccezione dei farmaci chemioterapici. Inoltre \u00e8 possibile somministrare tutti i tipi di fluidi, per cui anche colloidi e cristalloidi, per un massimo di 10 litri nelle 24 ore.<\/p>\n
Situato nella porzione spongiosa delle ossa lunghe e piatte, il compartimento intraosseo rappresenta una rete vascolare estremamente estesa che rimane immodificata in corso di shock (Figura 1).<\/p>\n
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L\u2019utilizzo di una sacca a pressione, come tra l\u2019altro fortemente indicato nel paziente traumatizzato, consente di \u201cvincere\u201d la pressione del compartimento intraosseo (\u201cno flush, no flow\u201d) e di somministrare un notevole volume di fluidi.<\/p>\n
In virt\u00f9 di tali caratteristiche, l\u2019accesso intraosseo non solo si dimostra perfettamente equivalente all\u2019accesso venoso in termini di efficacia, ma risulta particolarmente vantaggioso quando quest\u2019ultimo risulti difficoltoso da ottenere e sia necessario garantire infusioni o somministrazione di farmaci in maniera rapida e sicura. L\u2019infusione intraossea risulta essere pi\u00f9 vantaggiosa anche rispetto al catetere venoso centrale (CVC), che si pu\u00f2 associare a importanti complicanze (es. infezioni, pneumotorace, trombosi venosa, embolia gassosa, ematomi) oltre a necessitare di tecnica asettica ed elevato livello di skill da parte degli operatori.<\/p>\n
In presenza di difficolt\u00e0 nel reperimento di accesso venoso periferico, la tecnica intraossea \u00e8 dunque una strategia rapida (tempo di inserzione dai 4 ai 10 secondi a seconda del device utilizzato) ed efficace su cui investire (acquisizione dei materiali e formazione del personale), che si \u00e8 dimostrata di estrema utilit\u00e0 anche in scenari particolarmente complessi (es. ambiente ostile, emergenze multiple, maxiemergenze). Non a caso ne \u00e8 fortemente raccomandato l\u2019utilizzo in campo militare, dove l\u2019ambiente particolarmente ostile e la presenza di attrezzature ingombranti indossate dai militari, impone la necessit\u00e0 di \u201cfar presto e bene\u201d.<\/p>\n
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