{"id":4518,"date":"2017-09-06T10:00:00","date_gmt":"2017-09-06T08:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=4518"},"modified":"2017-09-05T09:47:13","modified_gmt":"2017-09-05T07:47:13","slug":"lecografia-una-risorsa-per-linfermiere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=4518","title":{"rendered":"L’Ecografia: una risorsa per l’infermiere"},"content":{"rendered":"

\"71g3gdge77L\"Una lettura di sicuro interesse \u00e8 il libro \u201cEcografia toracica\u201d<\/strong>,<\/em> pubblicato da Edizioni Medico-Scientifiche, scritto a due mani dal Dr. Roberto Copetti<\/strong>, Direttore del PS e Medicina d’Urgenza dell’Ospedale Civile di Latisana (Udine), e dal Dr. Gino Soldati<\/strong>, Direttore del PS e Medicina d\u2019Urgenza dell\u2019Azienda USL 2 Lucca.<\/p>\n

“Il testo tratta argomenti di diagnostica bedside, point of care, focused e goal directed, che concretizzano al letto dell’ammalato i bisogni del clinico di giungere a una diagnosi rapida, economica, semplice ed efficace. La non invasivit\u00e0 dell’ecografia, la sua ripetibilit\u00e0, la miniaturizzazione delle macchine, ma soprattutto la possibilit\u00e0<\/em> di rispondere, in particolare nell’ecografia toracica, ai quesiti clinici nei termini binari s\u00ec\/no, consentono di perfezionare le peculiarit\u00e0 dal punto di vista quantitativo. Questa opportunit\u00e0 \u00e8 stata sviluppata nel libro e resa chiara attraverso numerose immagini originali e soprattutto videoclip, nel CD-Rom allegato, che illustrano aspetti dinamici specifici del polmone, non sempre facili da capire attraverso fotografie. Il libro ha lo scopo di integrare le conoscenze relative all’ecografia toracica, seguendo il doppio indirizzo della descrizione degli impieghi in campo pleuropolmonare e cardiaco, sul versante della traumatologia e su quello della patologia non traumatica”.<\/em><\/p>\n

\"images_ecografia_inf\"L\u2019interesse di questo specifico tema  (e di questo libro) per gli infermieri \u00e8 testimoniato anche dalla tesi di Master in Ecografia<\/strong> del collegaGaetano Cutispoto<\/strong>, infermiere di lungo corso in Pronto Soccorso, di cui il Dr. Copetti, uno dei co-autori del libro, \u00e8 stato tutor di tirocinio durante il Master. Nella tesi, intitolata \u201cEcografia: una risorsa per l\u2019infermiere\u201d<\/em><\/strong>,Cutispoto<\/strong> si sofferma sui temi dell\u2019accesso venoso ecoguidato in emergenza e sull\u2019ecofast, oltre che riportare un\u2019interessante intervista al Dr. Copetti stesso che presentiamo di seguito.<\/p>\n

1. Come l’ecografia ha modificato il management (gestione) della valutazione iniziale del paziente critico?<\/strong><\/p>\n

Nell\u2019ambito dell\u2019emergenza urgenza si \u00e8 per molto tempo pensato che l\u2019ecografia FAST fosse la sola applicazione possibile. Un impiego quindi limitato al paziente traumatizzato. A met\u00e0 del decennio scorso si \u00e8 fatta strada l\u2019idea di estendere al torace la valutazione ecografia del paziente traumatizzato con l\u2019intento di valutare l\u2019eventuale emotorace o pneumotorace. Si \u00e8 quindi consolidato il concetto di FAST estesa, l\u2019E-FAST. Solo successivamente si \u00e8 compreso che gli ultrasuoni risultavano estremamente utili nell\u2019approccio a qualsiasi paziente critico, non solo traumatizzato. Si sta lentamente e a fatica, facendo strada la cultura dell\u2019impiego clinico degli ultrasuoni nell\u2019approccio ABCDE al paziente critico. Questo fa s\u00ec che il medico d\u2019urgenza sia colui che si avvale di questo mezzo nell\u2019approccio ai pazienti critici. La FAST e l\u2019E-FAST veniva essenzialmente eseguita da medici radiologi.L\u2019approccio ecografico ABCDE \u00e8 eseguito necessariamente dal medico che ha in carico il paziente.<\/p>\n

Questo tipo di approccio \u00e8 estremamente ampio e prevede conoscenze e abilit\u00e0 che necessitano di un percorso formativo non banale. La filosofia su cui si basa \u00e8 peraltro semplice e prevede la possibilit\u00e0 di ottenere risposte del tipo s\u00ec\/no a quesiti clinici fondamentali. Se ad esempio vi \u00e8 il sospetto clinico di embolia polmonare massiva in un paziente in shock la valutazione del cuore si limita allo studio del ventricolo destro che se non dilatato permette in pochi secondi di escludere tale ipotesi diagnostica. La valutazione del cuore(dimensioni delle camere cardiache, valutazione della funzione biventricolare, apparati valvolari, versamento pericardio), del polmone (\u201casciutto\u201d o \u201cumido, presenza di versamento pleurico, pneumotorace, cinetica diaframmatici, presenza di consolidamenti) e della vena cava inferiore (diametro e variazioni in ed espiratorie) consentono in molti quadri clinici complessi di prendere decisioni e orientamenti diagnostici corretti in pochi secondi. Le procedure invasive (accessi vascolari, pericardiocentesi, toracentesi, paracentesi ecc.) sono state rese molto pi\u00f9 semplici e sicure dall\u2019ausilio degli ultrasuoni. Il monitoraggio ecografico degli effetti farmacologici (es. valutazione della contrattilit\u00e0 miocardia nel monitoraggio dell\u2019effetto isotropo) si sta diffondendo e questo aiuta a superare empirismi o convinzioni non solo non corrette ma spesso pericolose.<\/p>\n

2. In che modo l’ecografia ha contribuito a riconoscere in maniera precoce lo sviluppo di complicanze nel paziente traumatizzato nel corso dell’osservazione clinica?<\/strong><\/p>\n

Personalmente ritengo che nel paziente traumatizzato l\u2019ecografia dia il meglio di s\u00e8 quando non venga intesa come una diagnostica per immagini. E\u2019 noto che lo studio dei parenchimi \u00e8 molto poco accurato e la valutazione precoce sia spesso poco affidabile quando ad esempio l\u2019emoperitoneo \u00e8 nelle fasi iniziali. Sono convinto che l\u2019ecografia non possa sostituire la TC con mezzo di contrasto nelle situazioni in cui il paziente \u00e8 emodinamicamente stabile. Nei pazienti che non eseguono la TC l\u2019ecografia addominale va eseguita frequentemente e non ci si deve fidare di una sua negativit\u00e0 alla prima valutazione.<\/p>\n

3. Che importanza ha assunto l’ecografia nella diagnosi differenziale della dispnea nella prima valutazione del paziente?<\/strong><\/p>\n

Sono convinto che l\u2019ecografia del polmone sia la prima indagine da eseguire in qualsiasi paziente con dispnea indifferenziata. L\u2019ecografia \u00e8 di fatto un gold standard per differenziare il polmone \u201casciutto\u201d da quello \u201cumido\u201d. Questo viene fatto al letto del paziente in pochi secondi. Una dispnea a polmone \u201casciutto\u201d esclude la natura cardiogena ed orienta verso altre possibili cause (es. pneumotorace, polmonite, BPCO riacutizzata, asma, embolia polmonare). Un polmone \u201cumido\u201d con linee B bilaterali e simmetriche, con un gradiente che va dalle basi agli apici, orienta verso la natura cardiogena della dispnea ed impone la valutazione ecocardiografica al fine di comprendere il meccanismo fisiopatologico (disfunzione contrattile? Patologia valvolare ecc\u2026)<\/p>\n

4. In che misura l’ecografia con il mezzo di contrasto ha determinato una riduzione degli esami TC nel paziente traumatizzato?<\/strong><\/p>\n

Personalmente ritengo che nell\u2019ambito dell\u2019emergenza urgenza il ruolo dell\u2019ecografia con mezzo di contrasto sia ancora troppo poco definito e convincente. Ribadisco che allo stato attuale la TC con mezzo di contrasto debba essere considerato l\u2019imaging insostituibile.<\/p>\n

5. Quanto pi\u00f9 sicura ha reso l’ecografia l’esecuzione di pratiche invasive, sia eseguite nell’urgenza che in elezione, come ad es. la toracentesi o la paracentesi?<\/strong><\/p>\n

Le procedure ecoguidate sono state una sorta di rivoluzione Copernicana. L\u2019ecografia ha completamente stravolto le regole delle tecniche \u201cblind\u201d, basate su reperi anatomici o rilievi di semeiotica (percussione essenzialmente), introducendo una filosofia nuova: \u201csi punge dove si vede e se si vede c\u2019\u00e8\u201d. E\u2019 ovvio che le procedure siano diventate pi\u00f9 sicure e fattibili anche in condizioni cliniche complesse. La paracentesi ad esempio con la tecnica \u201cblind\u201d prevede la puntura in fossa iliaca sinistra. L\u2019ecografia prevede di pungere in qualsiasi posto dove il liquido non solo \u00e8 presente ma anche pi\u00f9 abbondante. Le stesse considerazioni sono valide anche per la toracentesi. Per quanto concerne gli accessi venosi ormai anche la letteratura pi\u00f9 recente e accreditata impone l\u2019impiego degli ultrasuoni.<\/p>\n

 6. Quali ambiti dell\u2019utilizzo dell\u2019ecografia dovrebbero diventare patrimonio indispensabile per un infermiere che opera in area critica?<\/strong><\/p>\n

Allo stato attuale credo che gli accessi venosi periferici difficili, il posizionamento di PICC e Mieline e la valutazione della vescica siano competenze che un infermiere di area critica dovrebbe o potrebbe acquisire.<\/p>\n

7. L\u2019ecografia potrebbe integrare la fase di accertamento del triage per identificare le priorit\u00e0 assistenziali e determinare il livello di priorit\u00e0 e urgenza?<\/strong><\/p>\n

Assolutamente s\u00ec. Se penso che in molte realt\u00e0 gli infermieri escono sui mezzi di soccorso senza il medico, credo che un uso pi\u00f9 estensivo degli ultrasuoni potrebbe essere ragionevole e sicuramente utile. Mi riferisco alla valutazione del polmone nella dispnea grave (polmone \u201casciutto\u201d o \u201cumido\u201d?), del cuore nelle condizioni di arresto o periarresto (dimensioni del ventricolo destro, versamento pericardio, contrattilit\u00e0 del ventricolo sx.) e della vena cava inferiore (\u201cpiccola\u201d o \u201cdilatata e ipomobile\u201d). Vedo meno fattibile e utile l\u2019impiego degli ultrasuoni nel contesto del triage fatto in Pronto Soccorso.<\/p>\n

8. Rispetto agli obiettivi di cui a 6 e 7, quali le migliori e pi\u00f9 efficaci (cost\/effectiveness) modalit\u00e0 di apprendimento per l\u2019infermiere?<\/strong><\/p>\n

Penso che l\u2019Universit\u00e0 dovrebbe avere un ruolo fondamentale nel formare gli infermieri all\u2019utilizzo degli ultrasuoni. Sarebbe logico fosse una materia di insegnamento e di studio inserita nel programma durante il corso di laurea. Allo stato attuale questa \u00e8 fantasia allo stato puro. Alcune Societ\u00e0 Scientifiche hanno individuato corsi specifici per infermieri sui cui credo ci siano concrete possibilit\u00e0 di ampliamento dei contenuti.<\/p>\n

 9. Quali strumenti per certificare le competenze acquisite?<\/strong><\/p>\n

La certificazione delle competenze acquisite potrebbe essere vagliata da commissioni di esperti nominate dalle Societ\u00e0 Scientifiche o dall\u2019Universit\u00e0.<\/em><\/p>\n

 10. Con quali modalit\u00e0 e con quale cadenza ricertificare il possesso della competenza?<\/strong><\/p>\n

La risposta non \u00e8 semplice. Credo che un esame teorico-pratico possa essere nel concreto l\u2019unico modo. Una volta certificate le competenze credo non sia ragionevole pensare necessarie ulteriori verifiche. Potrebbe essere pi\u00f9 utile individuare strutture e ambiti in cui l\u2019ecografia viene eseguita routinariamente e da personale molto esperto in cui poter trascorrere periodi di frequenza e di studio.<\/p>\n\n\n\n\n
Fonte: http:\/\/www.infermieristicamente.it\/<\/a> – Chiara D’Angelo<\/td>\n<\/tr>\n
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