{"id":424,"date":"2013-11-18T13:50:13","date_gmt":"2013-11-18T12:50:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=424"},"modified":"2013-11-20T15:15:54","modified_gmt":"2013-11-20T14:15:54","slug":"lo-shock-anafilattico-vademecum-per-loperatore-demergenza-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=424","title":{"rendered":"Lo shock anafilattico: vademecum per l’operatore d’emergenza"},"content":{"rendered":"

FISIOPATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA<\/i><\/strong><\/span><\/p>\n

Lo shock anafilattico costituisce la pi\u00f9 grave espressione clinica di una reazione anafilattica-anafilattoide ed \u00e8 caratterizzato essenzialmente da ipotensione e difficolt\u00e0 respiratoria.<\/div>\n
<\/div>\n
Il meccanismo fisiopatologico alla base delle manifestazioni cliniche \u00e8 analogo sia che si tratti d una vera reazione allergica, mediata da anticorpi IgE, che di una reazione di tipo anaflattoide, che non comporta l\u2019impegno di anticorpi IgE. Infatti in entrambi casi si verifica una degranulazione dei mastociti con liberazione dei mediatori preformati e dei nuovi mediatori che vengono risintetizzati rapidamente.<\/div>\n
<\/div>\n
I mediatori sono rappresentati da istamina, serotonina, PAF, leucotrieni e prostaglandine. Una rapida liberazione di notevoli quantit\u00e0 di mediatori provoca vasodilatazione, aumento della permeabilit\u00e0 capillare, edema delle mucose e broncospasmo che possono portare a shock ed asfissia.<\/div>\n
\n
Fra le pi\u00f9 comuni cause di anafilassi vengono citati cibi, veleno di insetti, farmaci ed infine alcune sostanze fra cui il lattice.<\/div>\n
<\/div>\n
<\/div>\n
La sintomatologia in genere si manifesta entro pochi minuti dall\u2019esposizione all\u2019agente scatenante, e la reazione tende ad essere tanto pi\u00f9 grave quanto pi\u00f9 precoce \u00e8 la sintomatologia, anche se in alcuni casi una grave sintomatologia pu\u00f2 manifestarsi anche a distanza di alcune ore. Inizialmente il paziente lamenta prurito ed eritema, che successivamente evolve in orticaria ed angioedema, accompagnati da un senso di disastro incombente. L\u2019ipotensione \u00e8 marcata, talvolta sono presenti anche manifestazioni gastrointestinali quali nausea, vomito, crampi addominali e diarrea.<\/div>\n<\/div>\n

L\u2019ostruzione delle vie aeree si manifesta con abbassamento della voce, disfonia, difficolt\u00e0 ad inghiottire. L\u2019interessamento delle vie aeree inferiori si manifesta con asma e oppressione toracica. Spesso viene segnalato prurito nasale, oculare o a livello del palato.In alcuni casi la perdita di coscienza o un episodio convulsivo possono essere il primo segno della anafilassi.<\/span><\/p>\n

Tabella 1: mediatori chimici e loro effetti.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n
\u00a0EFFETTI DEI MEDIATORI<\/b><\/td>\n\u00a0SINTOMATOLOGIA<\/b><\/td>\n\u00a0PERICOLO<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Vasodilatazione<\/b><\/td>\nFlushing \u2013 Ipotensione<\/b><\/td>\nShock<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Aumento della permeabilit\u00e0 capillare<\/b><\/td>\n\n
Orticaria \u2013 Angioedema<\/b><\/div>\n
Edema Laringeo – Ipotensione<\/b><\/div>\n<\/td>\n
Asfissia \u2013 Shock<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Contrazione della muscolatura liscia<\/b><\/td>\nAsma \u2013 Dolore Addominale.<\/b><\/td>\nAsfissia<\/b><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tabella 2: cause comuni di anafilassi.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n
Cibi<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Puntura di ape o vespa<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Gomma di lattice<\/b><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tabella 3: cibi che possono causare anafilassi.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Noccioline<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Noci<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Pesce<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Uova<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Latte<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Sesamo<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Legumi<\/b><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tabella 4: farmaci che possono causare anafilassi.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Antibiotici<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Anestetici per via endovenosa<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Aspirina<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Fans e Antiinfiammatori steroidei<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Mezzi di contrasto in endovena<\/b><\/td>\n<\/tr>\n
Oppiodi<\/b><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

TRATTAMENTO DELLO SHOCK ANAFILATTICO<\/span><\/i><\/strong><\/span><\/p>\n

La valutazione iniziale deve determinare la natura e l\u2019evoluzione dell\u2019evento clinico.<\/div>\n
Il quadro clinico deve quindi essere compatibile con le caratteristiche dell\u2019anafilassi, e la storia clinica pu\u00f2 indicare la causa della reazione. Deve quindi essere valutato lo stato di coscienza, lo stato delle vie respiratorie superiori ed inferiori (evidenza d edema, stridore,dispnea, asma, o apnea), del sistema cardiovascolare (ipotensione), della cute (orticaria, angioedema, flushing) e del sistema gastrointestinale.<\/div>\n
<\/div>\n
E\u2019 importante poter effettuare rapidamente una diagnosi differenziale da altri quadri clinici che possono presentare alcuni sintomi analoghi (es. reazioni vaso-vagali, ischemia miocardica, aritmie cardiache, epilessia, ecc).<\/div>\n
<\/div>\n
L\u2019anafilassi pu\u00f2 mettere in pericolo la vita. E\u2019 importante quindi una valutazione<\/div>\n
immediata del paziente per determinare:<\/div>\n
\u00b7 \u00a0la perviet\u00e0 delle vie respiratorie<\/div>\n
\u00b7 \u00a0la pressione arteriosa.<\/div>\n
<\/div>\n

 <\/p>\n

A) Trattamento d’emergenza<\/b><\/div>\n
<\/div>\n
Il trattamento di emergenza nelle situazioni in cui vi \u00e8 pericolo per la vita stessa del paziente \u00e8 rappresentato dalla somministrazione e.v. di adrenalina accompagnata dalla messa in atto degli altri provvedimenti di supporto cardiocircolatorio. Il paziente deve essere posto in posizione di Trendelenburg e l\u2019ipotensione deve essere trattata con la rapida somministrazione di notevoli quantit\u00e0 di soluzioni infusionali di tipo elettrolitico o colloidale per compensare la vasodilatazione periferica e la fuoriuscita di fluidi intravascolari nel terzo spazio. Il broncospasmo deve essere trattato con broncodilatatori per via inalatoria e aminofillina.<\/div>\n
\n
<\/div>\n
Considerata la breve emivita dell\u2019adrenalina, potr\u00e0 essere necessario ripeterne la somministrazione ad intervalli di 3-5 min.<\/div>\n
Nei pazienti che ricevono adrenalina e.v. devono essere strettamente monitorizzati.<\/div>\n
<\/div>\n
L\u2019adrenalina ha un ruolo chiave nel trattamento dello shock anafilattico. I suoi effetti benefici sono riconducibili alle sue propriet\u00e0 alfa e beta stimolanti. Alla stimolazione alfa adrenergica fa seguito un aumento delle resistenze vascolari periferiche, con incremento dei valori di pressione arteriosa e miglioramento del flusso coronarico, risoluzione della vasodilatazione periferica e diminuzione dell\u2019angio-edema e dell\u2019orticaria. Alla stimolazione beta1 corrisponde una migliorata performance miocardica, ed alla stimolazione beta2 broncodilatazione, con risoluzione delle crisi asmatiche, e aumento della produzione di AMPciclico con riduzione della liberazione dei mediatori.<\/div>\n
<\/div>\n
Circa la met\u00e0 dei decessi per shock anafilattico avviene entro la prima ora. La principale causa di morte (75%) \u00e8 rappresentata da asfissia per edema laringeo e da ipossia per broncospasmo. Nel rimanente 25% dei casi la morte \u00e8 correlata alla grave ipotensione. Questa ipotensione, pur essendo multifattoriale, \u00e8 senz\u2019altro correlata anche alla imponente perdita di fluidi che pu\u00f2 arrivare fino al 50% del volume circolatorio.<\/div>\n
Pertanto la reintegrazione volemica<\/i>, accanto alla somministrazione di ossigeno e di adrenalina, deve essere considerata un provvedimento di prima scelta nel trattamento dello shock anafilattico.<\/div>\n
Devono pertanto essere somministrate rapidamente soluzioni cristalloidi (Soluzione\u00a0fisiologica o Ringer lattato).<\/div>\n
<\/div>\n

 <\/p>\n

B) Terapia di seconda istanza<\/b><\/div>\n
<\/div>\n
\n
Trovano indicazione come farmaci di seconda istanza e soprattutto per prevenire la ricomparsa della sintomatologia, i corticosteroidi. Questi farmaci infatti in corso di reazione anafilattica aumentano la risposta tissutale ai farmaci beta agonisti, inibiscono una ulteriore liberazione dei mediatori e prevengono l\u2019aggregazione di neutrofili e piastrine.<\/div>\n
<\/div>\n
Tuttavia, anche se somministrati per via e.v., necessitano di un tempo maggiore per\u00a0raggiungere i massimi effetti. Pu\u00f2 essere utilizzato l\u2019idrocortisone (5 mg.kg-1 in bolo, e<\/div>\n
successivamente 2.5 mg.kg-1 ogni 6 h) oppure metilprednisolone (1 mg.kg-1 in bolo, ensuccessivamente la stessa dose ogni 6 h).<\/div>\n
<\/div>\n
Anche l\u2019impiego degli antistaminici <\/i>\u00e8 da considerare di seconda istanza, dal momento\u00a0che questi agiscono soprattutto impedendo una ulteriore occupazione recettoriale.<\/div>\n
<\/div>\n
<\/div>\n
SORVEGLIANZA<\/i><\/div>\n
<\/div>\n
Tutti i pazienti che sono andati incontro ad una importante reazione anafilattica, e tutti quelli che hanno ricevuto la somministrazione di adrenalina, devono restare in osservazione per un periodo di almeno 6-8 ore dalla risoluzione della sintomatologia, dal momento che l\u2019anafilassi pu\u00f2 avere un andamento bifasico. I pazienti in condizioni instabili o con sintomatologia protratta devono essere ricoverati in un reparto di Terapia Intensiva.<\/div>\n
<\/div>\n
ESAMI DIAGNOSTICI<\/i><\/div>\n
Stabilizzate le condizioni cliniche del paziente, pu\u00f2 essere utile effettuare test diagnostici in grado di confermare la degranulazione mastocitaria. A questo scopo sembra attendibile la determinazione della triptasi sierica. Il riscontro di elevati valori di questa proteasi indica una attivazione mastocitaria, anche se non permette una identificazione del meccanismo scatenante. Dal momento che gli incrementi sono evidenti soprattutto nelle prime ore della reazione, i campionamenti ematici andranno effettuati il prima possibile.<\/div>\n
<\/div>\n
Se i dati di laboratorio confermano l\u2019ipotesi di shock anafilattico, il paziente dovr\u00e0 essere inviato ad un Centro Allergologico per identificare l\u2019agente scatenante, in modo da evitare esposizioni successive. Inoltre il paziente dovr\u00e0 essere istruito nei confronti di una\u201cautomedicazione\u201d, che comprende l\u2019impiego d’adrenalina in apposite siringhe precaricate.<\/div>\n

 <\/p>\n

EFFETTI TERAPEUTICI DELL\u2019ADRENALINA NELLO SHOCK ANAFILATTICO<\/b><\/p>\n

\n\n\n\n\n\n
Alfa adrenergici<\/strong><\/td>\nAumento delle Resistenze Vascolari<\/span>Diminuzione della VasodilatazioneDiminuzione angioedemaDiminuzione orticaria<\/td>\nAumento della Perfusione Arteriosa<\/span>Aumento della perfusione coronarica<\/td>\n<\/tr>\n
Beta 1 adrenergici<\/strong><\/td>\nEffetti inotropi positiviEffetti cronotropi positivi<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Beta 2 adrenergici<\/strong><\/td>\nBroncodilatazione<\/span>Maggiore produzione di amp ciclicoMinore liberazione di mediatori<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Ipotesi di algoritmo decisionale-terapeutico<\/strong><\/span><\/p>\n

\"ALGORITMO\"<\/a><\/p>\n

Dr. Med. Musiari Michele
\nTre Valli Soccorso
\n144 – Ticino Soccorso<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

FISIOPATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA Lo shock anafilattico costituisce la pi\u00f9 grave espressione clinica di una reazione anafilattica-anafilattoide ed \u00e8<\/p>\n","protected":false},"author":1153,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"cybocfi_hide_featured_image":"","footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-424","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-am"],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-03 21:11:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/424","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1153"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=424"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/424\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=424"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=424"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=424"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}