{"id":3999,"date":"2015-02-24T10:00:56","date_gmt":"2015-02-24T09:00:56","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=3999"},"modified":"2015-02-23T11:37:41","modified_gmt":"2015-02-23T10:37:41","slug":"larresto-cardiaco-in-gravidanza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=3999","title":{"rendered":"L’arresto cardiaco in gravidanza"},"content":{"rendered":"

Introduzione<\/strong>
\nMedEmIt, in collaborazione con Amal Mattu e il sito EMedHome.com, presenta oggi l\u2019analisi di una parte molto importante delle nuove linee guida dell\u2019AHA sulla rianimazione cardiopolmonare. Difficilmente troverete chi vi parler\u00e0 di questo argomento, presi come siamo da condizioni e situazioni pi\u00f9 comuni. Eppure, nonostante questo sia uno scenario che vediamo molto raramente, \u00e8 estremamente importante che se ne discuta. Proviamo a immaginare l\u2019appalesarsi di questo, che possiamo definire senza ombra di dubbio un \u201cincubo\u201d per un medico di Pronto Soccorso.
\nTi chiamano dal 118. Una ambulanza in arrivo con un codice rosso. I tuoi neuroni si attivano, sei pronto come al solito ad affrontare questa emergenza! Si tratta di una giovane paziente (le tue spalle si abbassano un pochino, mentre un velo di ansia da prestazione ti sale), ha 25 anni (cominci a camminare per la sala) ed \u00e8 \u2026. al 7 mese di gravidanza! Aaagghh!!! Ora il tuo panico \u00e8 completo.<\/p>\n

Overview del problema<\/strong>
\nL\u2019arresto cardiaco in gravidanza \u00e8 un\u2019evenienza certamente non comune, ma che quando capita ci mette molta ansia. Le pazienti, infatti, sono molto giovani e di fatto abbiamo a che fare con due pazienti: la madre e il feto. La gravit\u00e0, la complessit\u00e0, e la rarit\u00e0 dell\u2019evento, ci obbligano a prepararci regolarmente su questo scenario e rivedere ci\u00f2 che andrebbe fatto.
\nPeraltro, \u00e8 bene sapere che le statistiche mostrano un aumento di incidenza dell\u2019arresto cardiaco in gravidanza (da 1:30.000 maternit\u00e0 a 1:20.000 mila), e che sempre pi\u00f9 spesso capita di imbattersi in donne gravide in condizioni critiche o di periarresto. Non stiamo parlando di donne al 1\u00b0 trimestre (dove sappiamo c\u2019\u00e8 il pericolo di una gravidanza ectopica), ma di pazienti alla 20 settimana o oltre che possono presentarsi in PS con un quadri critici.
\nLa cosa \u00e8 legata a un aumento delle malattie cardiache e dell\u2019arresto cardiaco. Questa \u00e8 una delle prime cose che le Linee guida dell\u2019AHA ci segnalano. L\u2019infarto miocardico \u00e8 la causa primaria di mortalit\u00e0 materna in gravidanza, seguita dalla dissecazione aortica. Queste due condizioni hanno una incidenza superiore alla trombosi e alla tromboembolia polmonare. In effetti il rischio di IMA nelle donne in gravidanza \u00e8 3-4 volte quello di donne della stessa et\u00e0 e non gravide. Le ragioni sono molteplici. Da una parte il fatto che le donne con cardiopatie congenite sopravvivono pi\u00f9 a lungo e arrivano all\u2019et\u00e0 fertile. Dall\u2019altra che le donne fanno figli in et\u00e0 pi\u00f9 avanzata e, quindi, aumenta la possibilit\u00e0 che abbiano malattie cardiache aterosclerotiche.
\nSpero ci siamo convinti che questo \u00e8 un argomento interessante, e su cui dobbiamo essere preparati. Sentiamo cosa ci dicono le LG.<\/p>\n

Prevenzione<\/strong>
\nForse vi sorprender\u00e0, ma il documento comincia sottolineando l\u2019importanza della prevenzione dell\u2019arresto cardiaco. Dobbiamo riconoscere precocemente le pazienti a rischio. Alcune condizioni in particolare, presenti in gravidanza, sono possibili fattori contribuenti che dobbiamo riconoscere e trattare. Per ricordarli, viene suggerita una formula mnemonica (che per noi italiani non significa nulla): BEAU-CHOPS. Sia come sia, le i possibili fattori contribuenti sono questi:<\/p>\n

\"Tabella<\/p>\n

Le Linee guida sottolineano, poi, altri tre punti importanti da considerare sempre nelle fasi precoci di gestione di una donna in gravidanza con quadro critico.<\/div>\n
Il primo, che credo facciamo tutti, \u00e8 somministrare alla paziente ossigeno al 100%. Il secondo, \u00e8 prendere un accesso venoso che sia al di sopra del diaframma, perch\u00e9 dobbiamo pensare che ci pu\u00f2 essere una compressione aortocavale. Il terzo, riconoscere precocemente l\u2019ipotensione arteriosa.<\/div>\n
Su quest\u2019ultimo punto ci soffermiamo un poco, vista la criticit\u00e0 sottolineata dall\u2019AHA ed alcune credenze che abbiamo sul concetto di ipotensione nelle donne gravide, L\u2019AHA sottolinea la criticit\u00e0 del riconoscimento precoce dell\u2019ipotensione arteriosa, definendola come \u201cPA sistolica (PAS) inferiore a 100 mmHg, o inferiore all\u201980% della PA basale\u201d.<\/div>\n
Noi abbiamo imparato che le donne in gravidanza, specie nel 2 trimestre, hanno la PA pi\u00f9 bassa ed \u00e8 quindi pu\u00f2 sembrare difficile identificare le pazienti con ipotensione arteriosa. Le nuove Linee guida tagliano la testa al toro, perch\u00e9 ci dicono che, anche se la PA \u00e8 pi\u00f9 bassa a partire dal secondo trimestre di gravidanza, noi comunque in presenza di una donna gravida con un quadro clinico patologico (ovvero che non sta bene) lasciamo stare le teorie e prendiamo come limite di riferimento quello di 100 mmHg per la sistolica.<\/div>\n
Non dobbiamo, cio\u00e8, sentirci rassicurati in presenza di una PAS di 90-95 mmHg se la nostra paziente \u00e8 sintomatica. Gi\u00e0 da qui dobbiamo dare dei fluidi per aumentare la volemia e avere le accortezze sulla posizione di cui parleremo ora.<\/div>\n

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Decubito laterale sinistro<\/strong><\/div>\n
Quelli accennati fino a qui sono i primi 4 dei 5 interventi chiave (Raccomandazioni di classe I, LOE C)<\/i> riportati dalle AHA Guidelines: 1) Somministrare O2 al 100%; 2) Posizionare accesso venoso sopra al diaframma; 3) Verificare la presenza di ipotensione arteriosa e trattare una PAS < 100 mmHg o < 80% del valore basale 4) Verificare precocemente la presenza di cause reversibili (BEAU CHOPS) di condizioni critiche e trattare quelle che possono contribuire al deterioramento clinico; 5) Posizionare la donna in completo decubito laterale sinistro, per eliminare l\u2019eventuale compressione della vena cava inferiore (che pu\u00f2 essere responsabile di ipotensione e arresto cardiaco)<\/div>\n
La posizione della donna \u00e8 importante non solo nelle fasi di prevenzione, ma anche quando la paziente \u00e8 gi\u00e0 in arresto cardiaco. Sono, in realt\u00e0, diverse le cose da considerare e modificare nel nostro \u201cex-ABC\u201d che oggi \u00e8 chiamato \u201cCAB\u201d. Vediamole insieme.<\/div>\n

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Fase C<\/strong><\/div>\n

Posizione della donna<\/strong>
\nLa posizione nella donna in gravidanza \u00e8 un elemento critico. Da una parte dobbiamo essere sicuri che le compressioni toraciche siano efficaci, ma contemporaneamente \u00e8 fondamentale l\u2019utero non poggi sulla vena cava inferiore n\u00e9 sulla aorta.
\nCi sono due modi raccomandati per ottenere questo: la dislocazione manuale dell\u2019utero e il decubito laterale sinistro. Nel primo, la paziente \u00e8 supina e si disloca manualmente l\u2019utero. Come? Abbiamo due metodi a seconda di dove ci troviamo durante le manovre rianimatorie. Se siamo sul lato sinistro della paziente, si tira l\u2019addome (utero) con due mani; se siamo dal lato destro della paziente, lo spingiamo con una mano.
\nDel decubito laterale sinistro, invece, le linee guida parlano ma riconoscendone i limiti. \u00c8 un problema che abbiamo sempre nella donna nella seconda met\u00e0 della gravidanza, in cui dobbiamo assicurarci che sia inclinata sul lato sinistro fino al completo decubito laterale sinistro raccomandato perch\u00e9 l\u2019utero non comprima aorta e vena cava. Nella pratica clinica, per\u00f2, con questa procedura troviamo diversi problemi sia ad ottenere delle compressioni toraciche adeguate (\u00e8 infatti difficile effettuarle su una paziente in quella posizione), sia per evitare che la donna cada. Per questo, \u00e8 meglio mettere la paziente sul dorso e fare lo spostamento laterale dell\u2019utero, per lo meno in prima battuta.
\nLa letteratura dimostra che ci sono grandissimi problemi a fare compressioni toraciche di qualit\u00e0 con la paziente inclinata di 30 gradi sul decubito laterale sinistro, ed \u00e8 concreto il pericolo che la paziente cada dalla barella. Inoltre, \u00e8 stato trovato che in una posizione inclinata a 15 gradi la compressione sulla cava e sull\u2019aorta pu\u00f2 essere perfino maggiore. Non stiamo dicendo di non farlo. La posizione in completo decubito laterale sinistro rimane la seconda migliore opzione, ma come prima scelta si deve preferire il displacement.<\/p>\n

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Sede delle compressioni toraciche<\/strong>
\nLa presenza dell\u2019utero modifica i rapporti anatomici e per questo le compressioni toraciche si fanno pi\u00f9 in alto (1-2 spazi intercostali pi\u00f9 su potrebbe andare bene).<\/p>\n

Fase A<\/strong><\/div>\n
Qualcosa di particolare nelle donne in gravidanza la troviamo anche nella fase A. La gestione delle vie aeree nella donna in gravidanza pu\u00f2 essere pi\u00f9 complicata e, pertanto deve essere considerata \u201cdifficile\u201d. Per questo l\u2019AHA raccomanda che la gestione delle vie aeree venga fatta dalla persona pi\u00f9 esperta. Questo va contro la tradizionale credenza che intubazione di una gravida sia un \u201cprefetto\u201d setting per l\u2019apprendimento dei giovani medici. Oggi sappiamo, invece, che l\u2019intubazione deve essere fatta dal provider con maggiore esperienza perch\u00e9 sono molti i case reports che raccontano di problemi di fallimento della intubazione in campo anestesiologico.<\/div>\n
In gravidanza, infatti, c\u2019\u00e8 un aumento dell\u2019edema e della fragilit\u00e0 della mucosa delle vie aeree, oltre a iperemia e ipersecrezione che portano ad avere un diametro minore delle vie aeree, Questo, insieme al fatto che la donna ha una riserva polmonare inferiore, crea un maggior rischio di desaturazione e di aspirazione.<\/div>\n
Le Linee Guida, perci\u00f2, ricordano e raccomandano di fare una buona aspirazione e una buona ventilazione con maschera pallone, assicurando una pre-ossigenazione adeguata con ossigeno al 100% prima della intubazione.<\/div>\n

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Fase B<\/strong><\/div>\n
Una volta completata l\u2019intubazione e messe in sicurezza le vie aeree, nella nostra donna in gravidanza l\u2019utero \u00e8 ancora l\u00e0 e occupa molto spazio. Il diaframma \u00e8 pi\u00f9 alto della norma e, per questo, la riserva polmonare \u00e8 inferiore. Questo ci obbliga a modificare quello che facciamo solitamente, e settare il ventilatore tenendo conto di queste modificazioni fisiologiche.<\/div>\n
Le donne in gravidanza hanno bisogno di volumi ventilatori pi\u00f9 piccoli e magari di una frequenza respiratoria pi\u00f9 alta. In pratica, riproduciamo i cambiamenti fisiologici che si osservano in gravidanza. Dato che queste pazienti hanno una FR pi\u00f9 veloce (sono, infatti, spesso in alcalosi respiratoria) non le metteremo ad una frequenza \u201cnormale\u201d di 16\/min, ma pi\u00f9 rapida e usando un Tidal volume ridotto.<\/div>\n

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Defibrillazione<\/strong>
\nFacciamo un passo indietro e torniamo alla defibrillazione. Cosa si fa di diverso in una donna in gravidanza? La cosa pu\u00f2 capitare e non riguarda solo le donne in arresto cardiaco da FV, perch\u00e9 molte gravide sono predisposte alla TPSV e possono presentare un\u2019instabilit\u00e0 emodinamica.La defibrillazione deve essere fatta. Non ci sono ragioni per ometterla e non va ritardata per nessun motivo. Non solo, devono essere impiegate le abituali dosi raccomandate dall\u2019ACLS. Ci sono per\u00f2 alcune accortezze, che derivano pi\u00f9 dal buon senso che dalla letteratura.
\nLa cosa riguarda l\u2019ipotetico rischio che durante la defibrillazione si formi un arco elettrico quando il monitor fetale \u00e8 attaccato. \u00c8 per questo che le linee guida consigliano di togliere il monitor fetale prima di defibrillare (ovviamente se ne abbiamo il tempo). Alcuni case report (che si riferiscono, per\u00f2, ad episodi di elettrocuzione accidentale) riportano diversi effetti sul feto che vanno dall\u2019assenza di qualsiasi problema, a casi di morte fetale (sia immediatamente dopo lo shock che alcuni giorni dopo). Il punto da tenere in mente \u00e8 che esiste un piccolissimo rischio di aritmia fetale, ma il punto in questione \u00e8 che la cardioversione e lo DC shock sono considerate terapie sicure in qualsiasi stadio della gravidanza.<\/div>\n

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Farmaci<\/strong><\/div>\n
Non si sono cambiamenti. Anche se in gravidanza aumenta la velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare e il volume plasmatico, i dosaggi dei farmaci dell\u2019ACLS non devono essere modificati nell\u2019arresto cardiaco. Usate le stesse dosi tipiche. Ricordatevi per\u00f2 che l\u2019amiodarone \u00e8 in classe D e quindi non usarlo!<\/div>\n

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PRIMO SCENARIO: Il circolo spontaneo non riprende<\/strong><\/div>\n
Allora, torniamo al nostro scenario. La paziente al terzo trimestre di gravidanza ha perso coscienza davanti a voi. Cominciate a fare le compressioni toraciche, spostando le mani due spazi intercostali pi\u00f9 in alto rispetto al solito. Durante le manovre la paziente \u00e8 in posizione supina, e un altro soccorritore disloca l\u2019utero manualmente per non avere compressione aortocavale e assicurare ottimale ritorno venoso. Non esitate neanche un attimo a defibrillarle se indicato, n\u00e9 a cardiovertire una aritmia se \u00e8 instabile. Diamo ossigeno al 100% se abbiamo tempo e, se indicato, il pi\u00f9 esperto di vie aeree la intuba ventilando con un Tidal volume inferiore e una FR pi\u00f9 alta.<\/div>\n
Cosa facciamo se dopo queste nostre manovre, non abbiamo il ripristino del circolo spontaneo? Che cosa si deve fare secondo le Linee Guida? E dopo quanto?<\/div>\n
L\u2019intervallo di riferimento \u00e8 quello di 4-5 minuti. Le LG dicono, infatti, \u00a0che bisogna considerare il parto cesareo peri-mortem (C-section) dopo 5 minuti dall\u2019arresto cardiaco della madre. La procedura, quindi, deve cominciare dal 4 minuto. In pratica, il BLS e le manovre rianimatorie devono andare avanti per 4 minuti, tempo oltre il quale si passa al cesareo d\u2019urgenza se non c\u2019\u00e8 ripresa del circolo spontaneo.<\/div>\n
I tempi sono strettissimi, ed \u00e8 pre questo che l\u2019AHA nella sue linee guida raccomanda che ogni Ospedale abbia un protocollo preordinato, che preveda l\u2019attivazione di tutto il team multidisciplinare quando si ha notizia di un arresto cardiaco in gravidanza. Tutti devono essere sul posto, pronti ad operare nel caso sia necessario procedere al cesareo d\u2019urgenza entro 5 minuti.<\/div>\n
Ovviamente la raccomandazione della finestra dei 5 minuti pone dei problemi. Da una parte, \u00e8 chiaro che non si devono aspettare per forza cinque minuti se sono presenti lesioni che evidentemente non fanno prevedere una ripresa, o se la prognosi della donna \u00e8 molto severa. In questi casi, il cesareo pu\u00f2 essere cominciato subito.<\/div>\n
Dall\u2019altra, non si sbaglia a dire che il target dei 5 minuti \u00e8 quasi impossibile. Sono pochissimi, infatti, i report di chi ci sia effettivamente riuscito. Nonostante questo, per\u00f2, la sopravvivenza della madre \u00e8 riportata in cesarei peri-mortem effettuati entro 15 minuti, e casi di sopravvivenza entro i 30 minuti (l\u2019evidenza dice che la migliore % ce l\u2019hai se inizi entro 5 minuti, ed \u00e8 per questo che intervallo consigliato \u00e8 questo).<\/div>\n
Il punto importante da capire qui \u00e8 che se non fai qualcosa, e se non lo fai presto, moriranno sia la mamma che il bambino. Per il feto sicuramente la cosa migliore \u00e8 essere tirato fuori, ma \u00e8 anche vero che il parto cesareo \u00e8 l\u2019unica procedura che d\u00e0 anche alla mamma la migliore chance di sopravvivenza..<\/div>\n

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Protocollo<\/strong><\/div>\n
Per poter fare il cesareo in queste condizioni, ripetiamo, l\u2019esistenza di un protocollo istituzionale \u00e8 fondamentale. In Pronto soccorso deve essere presente tutto il materiale per un intervento chirurgico, ma la procedura \u00e8 veramente semplice e rapida. Prevede solo due tagli: uno sulla cute e l\u2019altro sull\u2019utero. L\u2019obiettivo \u00e8 tirare fuori il bambino prima che puoi. \u00c8 una procedura effettuabile da un medico d\u2019urgenza, contando poi su un chirurgo che ci aiuti a fermare il sanguinamento. Questa \u00e8 una di quelle procedure che ti puoi leggere su un libro o in un video, per imparare le cose basilari. Statisticamente \u00e8 veramente raro che ti capiter\u00e0 di farlo e farlo da solo, ma sapere almeno teoricamente dove e come mettere le mani \u00e8 fondamentale.<\/div>\n
Chi \u00e8 candidato al cesareo peri-mortem? La risposta non \u00e8 semplice. L\u2019elemento di base \u00e8 chiunque ha la potenzialit\u00e0 di avere una compressione aorto-cavale, quindi le donne in gravidanza dalla 20 settimana in poi. Ricorda, quindi, che anche se il feto non \u00e8 considerato vitale, si deve comunque fare il cesareo peri-mortem perch\u00e9 \u00e8 la migliore chance per la mamma di farcela. Questo \u00e8 importante capirlo e ricordarlo.<\/div>\n

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SECONDO SCENARIO: Ripristino del circolo spontaneo<\/strong><\/div>\n
Nel caso pi\u00f9 fortunato le nostre manovre rianimatorie riescono a far tornare un polso. Che facciamo? Oramai le Linee guida del 2010 danno molto spazio al post-cardiac arrest care con le varie precauzioni e l\u2019ipotermia. Ma nella donna in gravidanza?<\/div>\n
Abbiamo a disposiozione un case report che dimostra che l\u2019ipotermia terapeutica pu\u00f2 essere usata nella gravidanza precoce e nella paziente NON sottoposta a cesareo d\u2019urgenza, con esito favorevole per mamma e feto. L\u2019ipotermia \u00e8<\/div>\n
Durante l\u2019ipotermia \u00e8 raccomandata la monitorizzazione continua per l\u2019eventuale bradicardia fetale (che pu\u00f2 essere una complicanza) e la collaborazione, ovviamente, con pediatri e ginecologi.<\/div>\n
Attenzione per\u00f2. Non c\u2019\u00e8 raccomandazione per l\u2019ipotermia nelle donne sottoposte a cesareo d\u2019urgenza per diversi motivi, compresi i problemi di coagulopatia che questa pu\u00f2 comportare.<\/div>\n
Quindi, l\u2019ipotermia pu\u00f2 essere presa in considerazione solo per le fasi precoci della gravidanza facendo attenzione a monitorizzare attentamente il feto per riconoscere eventuali bradicardie. Non esiste, invece, alcuna raccomandazione sui casi nella seconda parte della gravidanza,. Questo ha anche senso, perch\u00e9 a quel punto cerchi di portare fuori il feto e gestisci la cosa diversamente.,<\/div>\n

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TERZO SCENARIO: Arresto in gravidanza da causa non-cardiaca<\/strong><\/div>\n
Due cose specifiche vanno dette per due casi particolari:<\/div>\n