{"id":3402,"date":"2018-09-10T10:00:16","date_gmt":"2018-09-10T08:00:16","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=3402"},"modified":"2018-09-09T11:02:30","modified_gmt":"2018-09-09T09:02:30","slug":"rischio-di-ictus-nella-fa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=3402","title":{"rendered":"Rischio di ictus nella FA"},"content":{"rendered":"<p><strong>Il rischio di ictus nella fibrillazione atriale (FA)<\/strong><\/p>\n<p><em>Cos\u2019\u00e8 la fibrillazione atriale (FA)?<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fibrillazione atriale (FA) \u00e8 la forma pi\u00f9 comune di aritmia ed \u00e8 un problema legato alla frequenza del&nbsp;ritmo cardiaco. Durante un\u2019aritmia il cuore pu\u00f2 battere troppo velocemente, troppo lentamente o in maniera&nbsp;irregolare. La FA avviene se i segnali elettrici rapidi e caotici provocano la fibrillazione delle due camere&nbsp;superiori del cuore, gli atri.&nbsp;Nella FA, il cuore non si contrae con la forza con la quale dovrebbe. Questo pu\u00f2 provocare un ristagno di&nbsp;sangue nel cuore con conseguente formazione di coaguli. Quando questi coaguli di sangue si spostano &nbsp;possono avanzare fino al cervello, dove rischiano di rimanere intrappolati in un\u2019arteria cerebrale ristretta,&nbsp;bloccando cos\u00ec la circolazione e provocando un ictus. La letteratura suggerisce che pi\u00f9 del 90% dei coaguli&nbsp;di sangue responsabili dell\u2019ictus nei pazienti affetti da FA viene generato in una sacca nella parte sinistra&nbsp;del cuore, chiamata auricola atriale sinistra (LAA).&nbsp;La FA pu\u00f2 essere di breve durata, con sintomi che compaiono e scompaiono ed \u00e8 possibile che un&nbsp;episodio di FA si risolva senza alcun intervento. Tuttavia, questa patologia pu\u00f2 essere persistente e&nbsp;necessitare di trattamento; talvolta \u00e8 permanente e farmaci o altri trattamenti non possono ripristinare un&nbsp;ritmo cardiaco normale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"407\" height=\"124\" class=\"aligncenter wp-image-3405\" alt=\"FA\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/FA.jpg\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/FA.jpg 407w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2015\/01\/FA-150x46.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 407px) 100vw, 407px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>I fattori di rischio per la FA includono:<\/em><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Stress emodinamico (ossia, scompenso cardiaco o &nbsp;ipertensione)<\/li>\n<li>Ischemia atriale<\/li>\n<li>Infiammazione<\/li>\n<li>Cause respiratorie non&nbsp;cardiovascolari<\/li>\n<li>Uso di alcool e sostanze stupefacenti<\/li>\n<li>Disturbi endocrini (ossia, diabete)<\/li>\n<li>Disturbi neurologici<\/li>\n<li>Fattori genetici\/et\u00e0 avanzata<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Prevalenza e tassi di mortalit\u00e0<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FA colpisce circa l\u20191,5-2% della popolazione generale mondiale.&nbsp;Oltre 6 milioni di Europei presentano&nbsp;questa forma di aritmia e si prevede che la sua prevalenza raddoppier\u00e0 nei prossimi 50 anni con il&nbsp;progressivo invecchiamento della popolazione. Nel 2012 \u00e8 stato stimato che, in Italia, sono circa 850mila le persone affette da FA.<br \/>\nLa FA \u00e8 fortemente correlata all\u2019et\u00e0 e colpisce il 4% dei soggetti di et\u00e0 superiore ai 60 anni e l\u20198% delle persone di et\u00e0 superiore agli 80 (in Italia tale percentuale si attesta intorno al 9%).<br \/>\nLo studio Framingham, studio cardiovascolare a lungo termine, attualmente in corso, ha evidenziato che circa il 25% delle persone, di et\u00e0 pari o superiore ai 40 anni potrebbe sviluppare FA nel corso della vita.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FA in s\u00e9 costituisce una causa importante di mortalit\u00e0, morbidit\u00e0 e compromissione della qualit\u00e0 della vita. La patologia \u00e8 associata a un rischio di decesso 1,5-1,9 volte pi\u00f9 elevato. in base ai dati dello studio Framingham, ci\u00f2 \u00e8 in parte dovuto alla forte correlazione tra FA ed eventi tromboembolici.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Il peso della fibrillazione atriale a livello mondiale<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gestione di un alto numero di pazienti colpiti da FA costituisce un peso sempre maggiore per i sistemi sanitari di tutto il mondo in termini di costi della gestione dell\u2019ictus e della terapia, sia nel caso di pazienti ospedalizzati che di pazienti ambulatoriali. La FA \u00e8 associata a costi economici significativi per il sistema sanitario. La maggior parte di questi \u00e8 attribuibile ai ricoveri ospedalieri e all\u2019uso di farmaci. Diversi studi, che hanno stimato il peso economico della FA, hanno identificato i costi diretti e le ospedalizzazioni come le principali determinanti dei costi. Nel Regno Unito e in Germania, i ricoveri ospedalieri rappresentano il 44-50% dei costi diretti. In Francia le ospedalizzazioni rappresentano il 60% dei costi diretti tra i pazienti affetti da FA. In Italia, si stima che il peso economico della FA sia circa \u20ac2.700 annui per paziente, di cui l\u201983% \u00e8 dovuto alle ospedalizzazioni per recidive e interventi.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Che cos\u2019\u00e8 l\u2019ictus?<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019ictus \u00e8 un evento cerebro-vascolare, che provoca anomalie della funzionalit\u00e0 neurologica che persistono per pi\u00f9 di 24 ore. L\u2019Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0 (OMS) definisce l\u2019ictus come una sindrome, che consiste in segni clinici di disturbi focali (o talvolta globali) della funzionalit\u00e0 cerebrale in rapida evoluzione. I sintomi persistono per 24 ore o pi\u00f9 e possono portare al decesso, senza causa apparente diversa da una causa di origine vascolare.18 In caso di ictus, la sintomatologia pi\u00f9 frequente comprende debolezza improvvisa o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba, molto spesso localizzati in un lato del corpo; altri includono confusione, difficolt\u00e0 di linguaggio o di comprensione del linguaggio, difficolt\u00e0 a vedere con uno o entrambi gli occhi, difficolt\u00e0 di deambulazione, capogiri, perdita di equilibrio o della coordinazione, mal di testa grave senza alcuna causa nota, svenimento o perdita di conoscenza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se all\u2019origine dell\u2019ictus vi \u00e8 un coagulo che ostruisce la circolazione del sangue al cervello, si parla di ictus ischemico, mentre se la causa scatenante \u00e8 la rottura di un vaso sanguigno che impedisce la circolazione del sangue al cervello, si definisce ictus emorragico. Un attacco ischemico transitorio (TIA) \u00e8 provocato da un coagulo temporaneo e i sintomi correlati solitamente spariscono del tutto entro 24 ore. Per i soggetti che hanno subito un TIA la probabilit\u00e0 di subire un ictus in futuro \u00e8 molto elevata.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Prevalenza dell\u2019ictus e tassi di mortalit\u00e0&nbsp;<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Secondo l\u2019OMS, l\u2019ictus \u00e8 il disturbo cardiovascolare pi\u00f9 frequente dopo la cardiopatia e colpisce 15 milioni di persone ogni anno in tutto il mondo. L\u2019OMS stima che l\u2019ictus sia la seconda causa di morte nel mondo; dei 15 milioni di soggetti che annualmente subiscono un ictus, 5 milioni muoiono e altri 5 sono resi permanentemente disabili dalla patologia.<br \/>\nNell\u2019Unione Europea (UE) ogni anno si verificano circa un milione di ictus e circa il 25% degli uomini e il 20% delle donne di et\u00e0 pari almeno a 85 anni \u00e8 a rischio di subire un ictus. Il numero totale di decessi per ictus nei 51 Paesi europei \u00e8 attualmente stimato a 1.074.000 l\u2019anno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In Italia, si verificano circa 200mila nuovi casi di ictus ogni anno. Di questi, circa l\u201980% \u00e8 rappresentato da nuovi episodi. La mortalit\u00e0 a 30 giorni dopo un ictus ischemico \u00e8 pari al 20%, mentre quella a un anno \u00e8 pari al 30% circa. La mortalit\u00e0 a 30 giorni dopo \u2019ictus emorragico \u00e8 pari al 50%. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana (et\u00e0 65-84 anni) italiana \u00e8 del 6,5%, leggermente pi\u00f9 alto negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Rischio di ictus correlato alla FA<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FA \u00e8 un importante fattore di rischio e comporta un aumento del rischio di ictus di 5 volte rispetto alla popolazione generale. Complessivamente, si stima che la FA sia responsabile per circa il 15% di tutti gli ictus&nbsp;e per il 20% di tutti gli ictus ischemici. In Italia, sono 40mila le persone che soffrono della&nbsp;combinazione delle due patologie. Con l\u2019invecchiamento della popolazione, il peso a livello globale dell\u2019ictus correlato a FA continuer\u00e0 ad aumentare.<br \/>\nLa prevalenza di ictus nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 70 anni affetti da FA raddoppia con ciascuna decade.&nbsp;Inoltre, gli ictus correlati a FA sono associati ad esiti pi\u00f9 gravi rispetto agli ictus non correlati a FA. A causa delle loro dimensioni, essi occludono un\u2019arteria intracranica di dimensioni maggiori, escludendo dalla circolazione sanguigna una porzione pi\u00f9 ampia del cervello. Sono solitamente collegati&nbsp;a livelli pi\u00f9 elevati di morbidit\u00e0 e comportano costi elevati di ospedalizzazione, rispetto ad altre forme di ictus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Il peso dell\u2019ictus a livello globale<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019ictus rappresenta una sfida importante per la sanit\u00e0 pubblica, con un\u2019incidenza elevata di decessi e un\u2019ampia percentuale di sopravvissuti dipendenti da assistenza infermieristica o da altri tipi di assistenza. Si calcola che il peso economico dell\u2019ictus nell\u2019Unione Europea fosse pari a \u20ac38 miliardi nel 2006, e rappresentasse circa il 2-3% della spesa sanitaria totale nell\u2019UE. Si stima che i soli costi medici&nbsp;per ictus in presenza di FA ammontino a circa \u20ac12.000 per paziente. Si prevede che questi costi&nbsp;aumenteranno in maniera drammatica con l\u2019aumento della popolazione anziana.<br \/>\nLa presenza di FA accresce i costi di ricovero ospedaliero per ictus di circa il 30% rispetto a quelli di un&nbsp;ictus non provocato da un\u2019aritmia cardiaca. Anche in Italia, si stima che il costo dell\u2019ictus sia circa&nbsp;12.000 \u20ac per paziente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Ridurre il rischio di ictus nella fibrillazione atriale (FA) <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il trattamento della FA mira a ridurre i sintomi e il rischio di gravi complicanze ad essa associate, come l\u2019ictus. La terapia di base per la riduzione del rischio di ictus correlato a FA \u00e8 la terapia anticoagulante orale (OAC), con warfarin come standard di cura. Inoltre, gli approcci non farmacologici, come la chiusura dell\u2019auricola atriale sinistra (LAA), offrono un\u2019alternativa terapeutica, per esempio per i pazienti con FA non valvolare che necessitano di un trattamento per la possibile formazione di trombi nella LAA e che sono controindicati alla terapia con anticoagulanti orali. Questi interventi offrono una soluzione permanente ai pazienti con FA ed eliminano la necessit\u00e0 di assumere una terapia anticoagulante orale a vita.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Linee guida terapeutiche&nbsp;<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il percorso terapeutico pi\u00f9 idoneo per la profilassi dell\u2019ictus correlato a FA \u00e8 definito da linee guida internazionali, europee e nazionali ed esistono inoltre diversi metodi per classificare il rischio di ictus. Lo schema pi\u00f9 semplice di valutazione del rischio \u00e8 l\u2019indicatore CHADS2, che si basa su un sistema a punti, nel quale vengono assegnati due punti per anamnesi di ictus o TIA e un punto ciascuno a et\u00e0 superiore ai 75 anni, anamnesi di ipertensione, diabete o recente scompenso cardiaco. Le raccomandazioni terapeutiche si basano sul punteggio CHADS2 di un paziente.<br \/>\nIn aggiunta a questo parametro, le linee guida 2010 della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) per la gestione della FA fanno riferimento al punteggio CHA2DS2-VASc. Tale punteggio include ulteriori fattori di rischio minori per l\u2019ictus (quali l\u2019et\u00e0 compresa tra i 65 e i 74 anni, il sesso femminile e la malattia vascolare) e completa il precedente sistema di classificazione. Inoltre, enfatizza l\u2019et\u00e0 \u201csuperiore ai 75 anni\u201d come importante fattore di rischio.<br \/>\nAl fine di ridurre il rischio di ictus correlati a FA, la Societ\u00e0 Europea di Cardiologia consiglia di avviare una terapia anticoagulante. Quando tale terapia viene usata e monitorata in modo appropriato, \u00e8 molto efficace e riduce il rischio di ictus di circa due terzi. Tuttavia, i dati attuali indicano che la gestione della FA \u00e8 ancora sub-ottimale e molti dei pazienti trattati con anticoagulanti non rientrano nel range terapeutico ottimale in maniera continuativa. Inoltre, una percentuale elevata di pazienti non viene trattata con anticoagulanti orali, la maggior parte dei quali ha pi\u00f9 di 80 anni.<br \/>\nNell\u2019agosto del 2012, la Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) ha annunciato l\u2019inclusione della procedura di chiusura dell\u2019auricola sinistra con dispositivo medico &#8211; come il WATCHMAN\u2122 &#8211; all\u2019interno delle proprie linee guida: \u201cGuidelines for Management of Patients with Atrial Fibrillation\u201d. Le nuove linee guida ESC raccomandano la procedura di chiusura della LAA in classe IIb, livello di evidenza B, per pazienti ad alto rischio di ictus e controindicati alla terapia anticoagulante a lungo termine, sulla base delle evidenze cliniche esistenti, come quelle provenienti dallo studio PROTECT AF. Gi\u00e0 la versione precedente delle linee guida suggeriva che la chiusura della LAA avrebbe consentito una riduzione del numero di ictus in pazienti con FA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Terapia anticoagulante<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019obiettivo della terapia anticoagulante \u00e8 quello di ridurre il rischio di formazione o espansione di coaguli, attraverso la somministrazione di una bassa dose di farmaco anticoagulante. La terapia anticoagulante con warfarin (Coumadin\u2122) \u00e8 ampiamente considerata come lo standard terapeutico per la profilassi dell\u2019ictus nei pazienti con FA ad alto rischio di ictus.<br \/>\nTuttavia, l\u2019effetto terapeutico del warfarin \u00e8 estremamente imprevedibile e pu\u00f2 cambiare a causa di diversi fattori, quali le modifiche alla dieta o ai farmaci assunti in concomitanza. Di conseguenza, l\u2019assunzione sicura ed efficace della terapia cronica con warfarin richiede un monitoraggio frequente. L\u2019International&nbsp;Normalised Ratio (INR) misura il tempo di coagulazione del sangue e lo mette a confronto con un valore medio; la misurazione di questo valore \u00e8 una fase importante per garantire una terapia anticoagulante ottimale. Il warfarin ha una finestra terapeutica ristretta e ci\u00f2 pu\u00f2 facilmente portare al sovradosaggio o al sottodosaggio nei pazienti, che sono cos\u00ec esposti al rischio di complicanze, principalmente di sanguinamento. Il sistema di segnalazione degli eventi avversi dell\u2019FDA rilevati nei decenni del 1990 e 2000 indica che il warfarin \u00e8 tra i primi 10 farmaci con il pi\u00f9 alto numero di eventi avversi gravi correlati.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Negli ultimi anni, sono entrati in commercio nuovi anticoagulanti orali. Farmaci come apixaban, dabigatran o rivaroxaban possono essere utilizzati come alternativa al warfarin nella prevenzione dell\u2019ictus in pazienti affetti da FA. Secondo la Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, i nuovi anticoagulanti orali, testati negli studi clinici finora condotti, hanno dimostrato la non-inferiorit\u00e0 rispetto al warfarin, offrendo una migliore efficacia, sicurezza e comodit\u00e0 per la maggioranza dei pazienti affetti da FA non valvolare. Sono necessari, per\u00f2, ulteriori dati clinici prima di concludere che questi nuovi farmaci anticoagulanti possano sostituire il warfarin nei pazienti con FA. Pertanto, \u00e8 fortemente raccomandata una rigorosa aderenza al trattamento e un attento monitoraggio, in quanto l\u2019aderenza del paziente al trattamento e il rischio emorragico continuano a rappresentare sfide importanti per la riduzione del rischio di ictus in pazienti con FA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Chiusura della LAA per la riduzione del rischio di ictus correlato a FA<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ricerca evidenzia che, in pi\u00f9 del 90% dei pazienti con FA non valvolare, i coaguli di sangue che provocano l\u2019ictus si sviluppano nell\u2019auricola atriale sinistra (LAA). Al momento questi pazienti, essendo ad alto rischio di ictus, sono trattati con warfarin o con altri farmaci anticoagulanti. Tuttavia, chiudendo la fonte della formazione dei coaguli di sangue, si pu\u00f2 ridurre il rischio di ictus ed eliminare la necessit\u00e0 di una terapia anticoagulante orale a lungo termine.<br \/>\nLa chiusura della LAA \u00e8 una procedura minimamente invasiva che ha una durata di circa un\u2019ora e offre un\u2019opzione terapeutica permanente per la profilassi dell\u2019ictus nei pazienti con FA non valvolare che necessitano di trattamento per la possibile formazione di trombi.<br \/>\nNel primo, vasto, studio randomizzato, PROTECT AF, \u00e8 stato dimostrato che la chiusura della LAA con il dispositivo WATCHMAN\u2122 rappresenta un\u2019alternativa al warfarin. I dati clinici a lungo termine dello studio hanno dimostrato la superiorit\u00e0 della chiusura della LAA rispetto al warfarin nel ridurre il rischio di ictus in pazienti con FA non valvolare con un punteggio CHADS2 \u22651.58<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un secondo importante studio &#8211; lo studio ASAP (Aspirin And Plavix\u00ae&nbsp;) &#8211; studio di fattibilit\u00e0, non&nbsp;randomizzato, prospettico e multicentrico ha dimostrato una riduzione del 77% del rischio di ictus ischemico in pazienti affetti da FA, ad alto rischio e controindicati alla terapia con warfarin. La ricchezza di dati esistenti a supporto di WATCHMAN\u2122 ha condotto, nell\u2019agosto del 2012, all\u2019approvazione in Europa per un uso pi\u00f9 esteso del dispositivo, offrendo un trattamento alternativo ai pazienti affetti da FA, sia che siano tolleranti alla terapia anticoagulante orale sia che siano controindicati ad essa. Ci\u00f2 consente di estendere i benefici della terapia con dispositivo ad una pi\u00f9 vasta popolazione, in particolare a coloro che sono pi\u00f9 soggetti di altri a un alto rischio di ictus.&nbsp;Un secondo studio clinico randomizzato, su&nbsp;larga scala, PREVAIL, conferma la sicurezza della procedura di impianto di WATCHMAN\u2122 e ha dimostrato bassi tassi di complicanze sia tra i clinici che effettuano i primi impianti sia tra i clinici pi\u00f9 esperti, e complicanze significativamente pi\u00f9 basse rispetto alla fase iniziale dello studio PROTECT AF.<br \/>\nOltre ai risultati di efficacia e sicurezza, esistono dati clinici che sottolineano che la chiusura della LAA, effettuata con dispositivo WATCHMAN\u2122, \u00e8 complessivamente pi\u00f9 efficace e meno costosa rispetto alla terapia farmacologica con warfarin, aspirina, clopidogrel e dabigatran, indipendentemente dal punteggio CHADS2 dei pazienti. Un\u2019ulteriore analisi mostra una progressiva riduzione del rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) di chiusura della LAA vs. aspirina, al peggiorare delle condizioni dei pazienti, come dimostrato dall\u2019aumento dei punteggi di CHADS2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Attualmente, tre dispositivi per la chiusura della LAA hanno la marcatura CE, tra cui WATCHMAN\u2122, e vi sono altri dispositivi ancora in fase di sperimentazione clinica.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<table style=\"width: 100%;\" border=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>Fonte: <a href=\"http:\/\/www.bostonscientific.com\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">http:\/\/www.bostonscientific.com\/<\/a><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style=\"text-align: justify;\">\n<address><span style=\"font-size: xx-small;\"><strong>Le foto presenti sul sito sono state in larga parte reperite su Internet e quindi valutate di pubblico dominio. Se i soggetti o gli autori avessero qualcosa in contrario alla pubblicazione, non avranno che da segnalarlo all\u2019indirizzo e-mail <a href=\"mailto:admin@soccorritori.ch\">admin@soccorritori.ch<\/a>, lo Staff provveder\u00e0 prontamente alla rimozione delle immagini utilizzate.<\/strong><\/span><\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Il rischio di ictus nella fibrillazione atriale (FA) Cos\u2019\u00e8 la fibrillazione atriale (FA)? 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