{"id":3229,"date":"2020-09-08T10:00:26","date_gmt":"2020-09-08T08:00:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=3229"},"modified":"2020-08-19T08:42:26","modified_gmt":"2020-08-19T06:42:26","slug":"manovra-di-valsalva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=3229","title":{"rendered":"Manovra di Valsalva"},"content":{"rendered":"<p><strong>Manovra di Valsalva nel contesto preospedaliero<\/strong><\/p>\n<div style=\"text-align: justify;\">Il bolognese Antonio Maria Valsalva nella sua pubblicazione <em>De Aure Humana Tractatus<\/em> \u201cinvent\u00f2\u201d &nbsp;la manovra che porta il suo nome. Questa \u00e8 stata usata in diverse condizioni mediche, tra cui l\u2019incontinenza urinaria, i disturbi delle valvole cardiache e disfunzioni del sistema nervoso. L\u2019applicazione in urgenza \u00e8 relativamente recente ed \u00e8 relativa alla terminazione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari (in particolare le tachicardie sopraventricolari atrioventricolari rientranti). &nbsp;Questo ne ha fatto nascere un razionale per l\u2019impiego anche nell\u2019ambito preospedaliero, e gi\u00e0 molti servizi paramedici internazionali la usano come primo approccio nelle urgenze nel contesto preospedaliero, in pazienti emodinamicamente stabili, per la gestione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV).<\/div>\n<div style=\"text-align: justify;\">Se l\u2019impiego della manovra di Valsalva all\u2019interno dell\u2019Ospedale \u00e8 supportata da diversi studi pubblicati, l\u2019efficacia ed esecuzione nell\u2019ambito preospedaliero non \u00e8 stata esaminata. &nbsp;A cosa serve ? Come si esegue ? E\u2019 davvero utile? Ha cercato di rispondere a queste domande una Review pubblicata su <em>Emergency Medicine Journal <\/em>nel 2009.<\/div>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Basi biomeccaniche della Manovra di Valsalva<\/strong><\/p>\n<p>La manovra di Valsalva consiste &nbsp;in una espirazione forzata a glottide chiusa, che comporta un aumento della pressione intratoracica, con conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore e attivazione della risposta del sistema nervoso simpatico attraverso i barocettori.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-3234 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/valsalva1.png\" alt=\"valsalva1\" width=\"302\" height=\"169\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/valsalva1.png 302w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/valsalva1-150x84.png 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 302px) 100vw, 302px\" \/><\/p>\n<ul>\n<li class=\"rtecenter\"><strong>Fase I <\/strong>: Inizio dello sforzo, transitorio aumento della pressione sanguigna arteriosa media (MABP)<\/li>\n<li class=\"rtecenter\"><strong>Fase II<\/strong>: A)&nbsp;&#8211; Diminuzione della pressione di riempimento atriale e conseguente &nbsp;iniziale piccola aumento della MABP; B)&nbsp;Aumento dell\u2019attivit\u00e0 simpatica con conseguente aumento delle resistenze vascolari periferiche (che comportano uleriore lieve aumento della MABP e della frequenza cardiaca)<\/li>\n<li class=\"rtecenter\"><strong>Fase III:<\/strong>&nbsp;Cessazione dello sforzo (e della &nbsp;pressione intratoracica) con conseguente improvvisa caduta della MABP.<\/li>\n<li class=\"rtecenter\"><strong>Fase IV:<\/strong>&nbsp;L\u2019 overshoot della pressione sanguigna arteriosa media, dovuta alla persistente attivit\u00e0 simpatica e al tono vascolare, comporta una bradicardia riflessa e stimolazione dei barocettori.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019effetto maggiore della manovra &nbsp;si realizza nella fase II e IV, delineando l\u2019 effetto su specifici canali nodali. Questo \u00e8 importate per l\u2019interruzione delle tachicardie da rientro. Queste, infatti, sono rese possibili dallo stabilirsi di un circuito che pu\u00f2 essere interrotto agendo sulla refrattariet\u00e0 del tessuto nodale. &nbsp;(<strong>NOTA<\/strong>: Si ricorda che per trattare la TRNAV in caso di mancata risposta alla manovra di Valsalva &nbsp;nel paziente emodinamicamente stabile , il farmaco di scelta \u00e8 l\u2019adenosina o, in alternativa, verapamil &nbsp; o diltiazem; nel paziente emodinamicamente instabile l\u2019approccio prevede il DC-shock in modalit\u00e0 sincrono).<\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Utilizzo ed Effetto della Manovra di Valsalva<\/strong><\/p>\n<p>Negli studi selezionati dalla Review, alcuni confrontavano la Valsalva con altre \u201cmanovre vagali\u201d per la capacit\u00e0 di interrompere le TSV. I risultati suggeriscono un beneficio della Manovra di Valsalva come strumento primario per interrompere una TSV in ambiente preospedaliero, data l\u2019elevata percentuale di successo.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-3232\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/vals2.png\" alt=\"vals2\" width=\"590\" height=\"137\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/vals2.png 590w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/vals2-150x35.png 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 590px) 100vw, 590px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Tecnica di esecuzione della Manovra di Valsalva raccomandata sulla base della letteratura esistente<\/strong><\/p>\n<p>Poter definire quale sia l\u2019esecuzione migliore della manovra per ottenere il risultato voluto (cardioversione dell\u2019aritmia) \u00e8 difficile. Esiste, infatti, molta variabilit\u00e0 nella definizione di cosa esattamente costituisce la \u201ctecnica standard\u201d. &nbsp;Un punto chiaro \u00e8 che per la corretta esecuzione della MV \u00e8 fondamentale far capire bene al paziente cosa dovr\u00e0 fare durante la manovra. L\u2019efficacia della risposta sembra dipendere, infatti, dalla chiarezza con cui il personale medico ha fornito le istruzioni, dalla corretta comprensione da parte del paziente, nonch\u00e9 dalla sua abilit\u00e0 nell\u2019eseguirla. Esistono due modalit\u00e0 proposte.<\/p>\n<p><strong><em>Prima modalit\u00e0:&nbsp;Espirazione con contrazione muscoli addominali<\/em><\/strong><\/p>\n<p>Il paziente deve tapparsi il naso ed eseguire un\u2019espirazione contro resistenza contraendo i muscoli addominali cos\u00ec come se dovesse defecare.<\/p>\n<p><strong><em>Seconda modalit\u00e0:&nbsp;Espirazione contro una resistenza<\/em><\/strong><\/p>\n<p>In una metodica alternativa, il soggetto si tappa il naso ed espira contro resistenza. Per far questo \u00e8 possibile, ad esempio, farlo soffiare all\u2019interno del beccuccio di una siringa (senza ago) nel tentativo di far muovere lo stantuffo.<\/p>\n<p>Indipendentemente dalla tecnica usata vi sono alcuni accorgimenti che sembrano essere importanti per produrre un riflesso barocettivo ottimale durante la MV:<\/p>\n<ul>\n<li>Minima pressione intraorale di 40 mmHg durante lo sforzo espiratorio (perch\u00e9 una P &lt; a 40 mmHg sembra non generare l\u2019effetto bradicardizzante durante lo sforzo)<\/li>\n<li>Durata ottimale della manovra di 15 secondi (se lo sforzo dura pi\u00f9 a lungo d\u00e0 luogo ad una risposta graduale e ad una breve iperventilazione che potrebbe influire sulla frequenza cardiaca)<\/li>\n<li>Postura ideale: supina (questa posizione sembra essere il miglior metodo per ottenere la bradicardia riflessa e per evitare episodi sincopali durante la manovra).<\/li>\n<\/ul>\n<div>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Limitazioni della manovra nel contesto preospedaliero<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">L\u2019et\u00e0 del paziente sembra avere un effetto significativo sull\u2019efficacia che le manovre vagali possono avere nel regredire la TRNAV e la TRAV.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">L\u2019effetto del dive reflex sembra avere una maggiore efficacia nei bambini e un maggiore effetto sulle malattie cardiovascolari in quanto aumenta &nbsp;rischio di effetti avversi negli anziani.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Si ha complessivamente una minore efficacia nel successo del trattamento di TRNAV e di TRAV quando vengono utilizzate una variet\u00e0 di tecniche.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: left;\"><strong>Studi clinici sull&#8217;efficacia della Manovra di Valsalva<\/strong><\/p>\n<p>Alcuni studi clinici intra ospedalieri indicano che la MV \u00e8 pi\u00f9 efficace rispetto alle altre manovre vagali : massaggio del seno carotideo e immersione del viso in acqua ghiaccia (dive reflex). Putroppo non vi sono studi clinici appropriati eseguiti nel contesto preospedaliero.<\/p>\n<div>Il massaggio del seno carotideo ha come effetto avverso la possibilit\u00e0 di indurre un\u2019 asistolia e il dive reflex appare di difficile esecuzione nel contesto preospedaliero, &nbsp;ecco come mai si preferisce la MV alle altre alternative non farmacologiche di manovre vagali sul territorio.<\/div>\n<p><strong>Conclusioni<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dalla lettura della review e dalla letteratura, sembra opportuno consigliare l\u2019esecuzione nel contesto preospedaliero della MV come primo trattamento della tachicardia da rientro nodale (TRNAV) e della tachicardia da rientro atrio ventricolare (TRAV) in pazienti emodinamicamente stabili e collaboranti. Vista per\u00f2, l\u2019assenza di studi clinici preospedalieri \u00e8 importante esaminare ancora la pratica della MV sul territorio e sviluppare modelli basati sull\u2019evidenza che possano confermare le supposizioni dedotte dagli studi in ambiente ospedaliero.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<table style=\"width: 100%;\" border=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>Fonte: <a href=\"http:\/\/www.medicinadurgenza.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">http:\/\/www.medicinadurgenza.org\/<\/a> &#8211; Dr. Giacomo Spinelli<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style=\"text-align: justify;\">\n<address><span style=\"font-size: xx-small;\"><strong>Le foto presenti sul sito sono state in larga parte reperite su Internet e quindi valutate di pubblico dominio. Se i soggetti o gli autori avessero qualcosa in contrario alla pubblicazione, non avranno che da segnalarlo all\u2019indirizzo e-mail <a href=\"mailto:admin@soccorritori.ch\">admin@soccorritori.ch<\/a>, lo Staff provveder\u00e0 prontamente alla rimozione delle immagini utilizzate.<\/strong><\/span><\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manovra di Valsalva nel contesto preospedaliero Il bolognese Antonio Maria Valsalva nella sua pubblicazione De Aure Humana Tractatus<\/p>\n","protected":false},"author":1153,"featured_media":3234,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"cybocfi_hide_featured_image":"","footnotes":"","_wpscppro_dont_share_socialmedia":false,"_wpscppro_custom_social_share_image":0,"_facebook_share_type":"","_twitter_share_type":"","_linkedin_share_type":"","_pinterest_share_type":"","_linkedin_share_type_page":"","_instagram_share_type":"","_medium_share_type":"","_threads_share_type":"","_google_business_share_type":"","_selected_social_profile":[],"_wpsp_enable_custom_social_template":false,"_wpsp_social_scheduling":{"enabled":false,"datetime":null,"platforms":[],"status":"template_only","dateOption":"today","timeOption":"now","customDays":"","customHours":"","customDate":"","customTime":"","schedulingType":"absolute"},"_wpsp_active_default_template":true},"categories":[1],"tags":[132,134,131,130,133,129],"class_list":["post-3229","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-am","tag-manovra","tag-preospedaliero","tag-sopraventricolare","tag-tachicardia","tag-tecnica","tag-valsalva"],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-13 21:15:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/3229","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1153"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=3229"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/3229\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/3234"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=3229"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=3229"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=3229"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}