{"id":2224,"date":"2020-10-06T13:50:19","date_gmt":"2020-10-06T11:50:19","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=2224"},"modified":"2020-10-06T13:44:40","modified_gmt":"2020-10-06T11:44:40","slug":"schock-cardiogeno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=2224","title":{"rendered":"Schock Cardiogeno"},"content":{"rendered":"

Scenario<\/strong><\/p>\n

Un uomo di 55 anni arriva in ambulanza con distress respiratorio.\u00a0I paramedici hanno tentato di posare una linea endovenosa, ma il paziente \u00e8 alterato e si \u00e8 strappato la canula.\u00a0I paramedici sono riusciti a erogare ossigeno al paziente con una maschera NRB.\u00a0I parametri vitali registrati sono i seguenti:<\/p>\n

FC: 132, Pressione: 71\/38, FR: 35, O2<\/sub>\u00a0Sat: 83%<\/h4>\n

Una ecografia veloce rivela numerose linee B in entrambi i campi polmonari e la funzione ventricolare sinistra marcatamente depressa.\u00a0Sulla base della valutazione rapida, si determina che il paziente \u00e8 in stato di shock cardiogeno.\u00a0Conoscete il trattamento di insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHF), ma sono chiare le priorit\u00e0 di gestione e trattamenti appropriati in shock cardiogeno.<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Alcune informazioni<\/strong><\/p>\n

Lo shock cardiogeno si sviluppa quando c’\u00e8\u00a0ipoperfusione tessutale che \u00e8 principalmente attribuibile a danni al cuore.\u00a0La letteratura cardiologia concentra criteri diagnostici su una bassa pressione arteriosa sistolica (SBP) <90 mm Hg o una diminuzione della pressione arteriosa media (MAP) di> 30 mm Hg (Gowda 2008).\u00a0E ‘pi\u00f9 importante, per\u00f2, cercare\u00a0le prove di ipoperfusione.<\/strong>\u00a0Nella fase acuta, questo in genere si manifesta come un cambiamento dello stato mentale (letargia, diminuzione della reattivit\u00e0, agitazione ecc).<\/p>\n

Sebbene lo shock cardiogeno non \u00e8 comune, lo fa complicare il 7-10% dei pazienti con STEMI e il 3% di NSTEMIs.\u00a0Inoltre, la mortalit\u00e0 \u00e8 superiore al 50% (Goldberg 1999).\u00a0Mentre l\u2019infarto miocardico acuto (IMA) \u00e8 la principale causa di shock cardiogeno, altre considerazioni diagnostiche devono sempre essere tenute presenti.\u00a0Queste includono la malattia valvolare cardiaca (opuscolo particolare mazzafrusto), miocardite, contusione miocardica, e cardiomiopatie.<\/p>\n

Nello shock cardiogeno indotto da infarto miocardico acuto (IMA), la fisiopatologia \u00e8 semplice.\u00a0Un IMA porta a disfunzione ventricolare sinistra che porta alla ipoperfusione.\u00a0L\u2019 ipoperfusione provoca successivamente un attivazione neuro-ormonale (come in un collasso cardiaco decompensato acuto ADHF) con conseguente aumento del precarico e del postcarico.\u00a0Quando questo stress \u00e8 localizzato nel ventricolo sinistro, non \u00e8 pi\u00f9 in grado di superare il post-carico elevato e la gittata cardiaca diminuisce, questo porta al peggioramento dell\u2019 ipoperfusione e acidosi.\u00a0Questo processo crea un circolo vizioso (vedi immagine sotto).\u00a0Ci concentreremo sulla discussione della gestione dello shock cardiogeno IMA-indotto.<\/p>\n

<\/p>\n

\"shock\"<\/p>\n

Trattamento immediato<\/strong><\/p>\n

Inizia con quello che sai: ABC, IV, O\u00a02,<\/sub>\u00a0Monitor cardiaco e ultrasuoni.<\/p>\n

I pazienti con shock cardiogeno avranno grave distress respiratorio.\u00a0A differenza dei pazienti con scompenso cardiaco acuto, spesso\u00a0non tollerano<\/strong>\u00a0la ventilazione\u00a0a pressione positiva non invasiva (NIV) e necessiteranno di un intubazione d\u2019emergenza.\u00a0Purtroppo, questi pazienti\u00a0sono difficili da intubare hanno tutti e tre gli\u00a0“Hop Killers”\u00a0<\/strong>(ipotensione, ipossia e acidosi),\u00a0come discusso da Scott Weingart.\u00a0La strategia di intubazione per questi pazienti non \u00e8 lo scopo di questo post .\u00a0Le priorit\u00e0 sono\u00a0massimizzare l’emodinamica, preintubazione (piccolo bolo liquido,\u00a0vaso pressori)\u00a0e preossigenazione\u00a0cos\u00ec come l’ossigenazione durante l’intubazione (NO DESAT\u00a0).<\/strong><\/p>\n

Fondamentale per \u00e8 avere un ECG a 12 derivazioni, mentre ABC vengono garantiti.\u00a0L’IMA non solo rappresenta la principale causa di shock cardiogeno, ma rappresenta anche una delle eziologie risolvibili.\u00a0Questi pazienti di solito non avranno piccoli IMA. In genere hanno grandi STEMI anteriori e anche se inferiore lo STEMI avr\u00e0 estensione nel RV comune.\u00a0Non dimenticate di guardare da vicino l\u2019innalzamento di AVR, che rappresenta un arteriopatia dell’arteria coronaria sinistra (LMCA) o discendente anteriore sinistra (LAD).<\/p>\n

Una volta che lo STEMI \u00e8 identificato, \u00e8 necessario allertare la squadra cateterismo immediatamente.<\/p>\n

L\u2019 apertura del vaso sar\u00e0 l’intervento che molto probabilmente salver\u00e0 la vita del paziente.<\/p>\n

Purtroppo i trombolitici non sono molto efficaci in STEMI con shock cardiogeno.\u00a0Questi pazienti hanno\u00a0una forte resistenza trombolitica,probabilmente secondaria a bassa pressione diastolica e quindi a bassa pressione di riempimento delle arterie coronarie), cos\u00ec come l’acidosi.<\/p>\n

Il sistema di registrazione degli SHOCK ha dimostrato che i trombolitici hanno cambiato in modo significativo la mortalit\u00e0 (Hochman 1995).<\/p>\n

E gli ultrasuoni?\u00a0Anche se pu\u00f2 sembrare facile da diagnosticare un paziente con shock cardiogeno, molti altri stati di shock possono sembrare inquietantemente simile.\u00a0Shock settico, embolia polmonare massiva, tamponamento cardiaco, pneumotorace, e grave asma o BPCO esacerbazione tutti possono mimare uno shock cardiogeno. L’ecografia pu\u00f2 rapidamente distinguere queste patologie.\u00a0Il \u00a0protocollo BLU Lichtenstein\u00a0\u00e8 una lettura obbligata per utilizzare l\u2019ultrasuono in questo caso. L\u2019utrasuono portatile pu\u00f2 essere utilizzata per cercare una piccola anomalia, che sarebbe uno stimolo per ottenere aiuto dalla chirurgia cardiotoracica, invece di cardiologia.<\/p>\n

Gestione medica<\/strong><\/p>\n

Concomitante alla gestione delle vie aeree, la respirazione e ottenuto un ECG per aiutarci con la diagnosi, dobbiamo affrontare i problemi circolatori.<\/p>\n

Migliorare la perfusione dei vasi cerebrali e coronarici \u00e8 importante.\u00a0Somministra farmaci vasoattivi.\u00a0La soluzione ottimale sarebbe quella di aumentare la perfusione di coronarica, avendo effetti minimi sulla frequenza cardiaca, diminuzione della post-carico e diminuzione della domanda di ossigeno del miocardio, migliorando pressione della perfusione cerebrale.<\/p>\n

Purtroppo, non esiste tale agente.<\/p>\n

L’istinto di molti medici \u00e8 quello di sommistrare un inotropi come la dobutamina.\u00a0Tuttavia, deve essere usata molta cautela.<\/p>\n

La Dobutamina \u00e8 beta-1 e beta-2 agonista, questo pu\u00f2 aumentare la gittata cardiaca, ma anche causare vasodilatazione.<\/p>\n

L’equilibrio tra aumento della produzione e la vasodilatazione periferica conduce all’insegnamento classico che un terzo dei pazienti avr\u00e0 una diminuzione della pressione sanguigna, un terzo non avr\u00e0 alcun cambiamento della pressione sanguigna e un terzo avr\u00e0 un aumento della pressione sanguigna.\u00a0Purtroppo, non c’\u00e8 buon modo per predire che risposta avranno i pazienti.<\/p>\n

Questo pu\u00f2 essere combattuto avviando un vasopressorio prima e poi aggiungendo l\u2019inotropo quando la pressione sanguigna \u00e8 diventata relativamente stabile (obiettivo un MAP (pressione arteriosa media) = 65 mm Hg).\u00a0Non c’\u00e8 vasopressore ottimale per questa indicazione.\u00a0L’ACC \/ AHA raccomanda quanto segue (Overgaard 2008):<\/p>\n\n\n\n\n\n
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Pressione sistolica 70-100 (senza segni di shock)<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

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Inizia dobutamina<\/span><\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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SBP 70-100 (con segni di shock)<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

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Inizia dopamina<\/span><\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n

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SBP <70<\/strong><\/h4>\n<\/td>\n

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Inizia noradrenalina<\/span><\/strong><\/h4>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tuttavia, uno studio randomizzato di pazienti (RCT) con shock indifferenziato ha dimostrato che\u00a0la noradrenalina\u00a0era superiore alla dopamina in particolare nel sottogruppo di pazienti con shock cardiogeno (De Backer 2010).<\/p>\n

Anche se si consiglia di somministrare la noradrenalina attraverso una linea centrale, \u00e8 possibile somministrarla temporaneamente su una buona linea periferica, mentre viene posata una linea.\u00a0L\u2019 Epinefrina (adrenalina) \u00e8 un’opzione alternativa valida, pu\u00f2 aumentare la contrattilit\u00e0 cardiaca e aumentare MAP.<\/p>\n

C’\u00e8 un ruolo per il palloncino pompa intra-aortico (IABP) in questi pazienti?\u00a0In teoria, il posizionamento IABP hanno un senso.\u00a0Si dovrebbe aumentare l’offerta di ossigeno al miocardio, aumentando la perfusione coronarica e diminuire la richiesta di ossigeno del miocardio.\u00a0Il pi\u00f9 grande studio di IABP in shock cardiogeno \u00e8 stato pubblicato nel NEJM nel 2012 In questo studio prospettico, randomizzato, gli autori non hanno dimostrato beneficio sulla mortalit\u00e0 per posizionamento del IABS (Thiele 2012).\u00a0Questo studio aveva molti difetti, ma contesta i potenziali benefici del posizionamento dello IABP.<\/p>\n

Tornando al paziente …<\/strong><\/p>\n

Durante la preparazione per l’intubazione, al \u00a0il paziente viene somministrata una dose di\u00a0ketamina\u00a0e eseguita NIV, infuso un bolo di 500 cc di liquidi e somministrato 5 mcg di noradrenalina attraverso una linea intraossea.<\/p>\n

L\u2019 ECG a 12 derivazioni ha dimostrato una grande STEMI anteriore e il laboratorio di emodinamica \u00e8 stato attivato.\u00a0Purtroppo, stanno trattando un altro paziente e ci hanno informato che ci sarebbe stato un ritardo.\u00a0La pressione sanguigna \u00e8 leggermente migliorata a 85\/43 e la Sat 02 e salita al 88%.<\/p>\n

Il paziente viene intubato con successo e noradrenalina \u00e8 stata sommistrata.\u00a0Viene ripetuta l\u2019 ECHO che ha continuato a mostrare\u00a0una funzione ventricolare sinistra depressa e\u00a0viene somministrata anche della dobutamina. <\/strong>Cardiologia prende a carico il paziente per una cateterizzazione cardiaca e ha trova un occlusione 100% dell\u2019arteria discendente sinistra (LAD), al paziente viene posato uno IABS e trasferito in un centro di riabilitazione 2 settimane pi\u00f9 tardi.<\/p>\n

Cosa portare a casa?<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Inizia con quello che sai:\u00a0ABC, IV \/ IO, O\u00a02,<\/sub>\u00a0Monitor, ECG a 12 derivazioni, e Ultrasuoni.<\/li>\n
  2. Cercare un STEMI e attivare il laboratorio di emodinamica\u00a0il pi\u00f9 rapidamente possibile.<\/li>\n
  3. Correggere ipotensione ed ipossia<\/li>\n
  4. Somministrare vasopressori (<\/strong>noradrenalina o epinefrina) e cercare di raggiungere una MAP di 65 mm Hg.\u00a0Quindi prendere in considerazione\u00a0l’aggiunta di un inotropi (dobutamina).<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n\n\n\n\n
    Fonte: www.emdocs.net\/<\/a> – Anand Swaminathan<\/td>\n<\/tr>\n
    Traduzione: Matteo Poggiali<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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