Stai rispondendo a una chiamata per un paziente di 25 anni, maschio con ferite da arma da fuoco. Dopo il controllo di sicurezza della scena, entri in contatto con un giovane maschio adulto che ammette di aver avuto un alterco pochi minuti prima del vostro arrivo. Egli \u00e8 il vostro unico paziente. Egli afferma di aver sentito un fuoco pistola due volte e ritiene che sia un calibro pistola 9 millimetri.<\/p>\n
Si noti che il paziente \u00e8 diaforetico e pallido pur mantenendo le vie respiratorie intatte, valutando l’aumento respirazione, e la palpazione una rapida, polso radiale flebile. Quando si espone il paziente, si trova una singola ferita da arma da fuoco a met\u00e0 dell’addome. Non si vede l\u2019uscita della ferita nel body check rapido testa ai piedi, che avviene mentre i vostri colleghi sono pronti con \u00a0la barella per eseguire un rapido “load and go” per il trasporto al centro traumi designato.<\/p>\n
Hai gi\u00e0 “pre-allarmato” la squadra trauma prima di lasciare la scena, e il vostro partner \u00e8 uno dei migliori operatori dei veicoli di emergenza del sistema, ma il fattore distanza e il traffico, la distanza \u00e8 di circa 20 minuti. La pressione sanguigna del paziente \u00e8 ora 80\/40 mmHg, la frequenza cardiaca rimane a 134 battiti al minuto, la frequenza respiratoria \u00e8 di 22 al minuto, e il suo stato mentale indica che \u00e8 in pericolo di vita.<\/p>\n
Hai capito i vantaggi di un ipotensione permissiva in shock emorragico e trattamento IV liquidi per mantenere la pressione sistolica, sono preoccupato per “soffiare i grumi” che questo paziente gravemente traumatizzato si spera stia formando in proprio.<\/p>\n
Nonostante la valutazione degli esperti, le decisioni e le cure tempestive, e il vostro desiderio di salvare la sua vita, questo paziente non pu\u00f2 sopravvivere, anche con l’arrivo presso il centro traumatologico. Si continua a pensare a cos’altro si pu\u00f2 fare per favorire l’emostasi. Pressione diretta? Su che cosa? Punti di pressione? Dove? Elevazione? Dell’addome? Il controllo base del sanguinamento \u00e8 inutile per questo paziente.<\/p>\n
Che dire di una medicazione emostatica topica? Non per questo paziente; la sua emorragia vivace e costante \u00e8 tutta interna. Che dire di una polvere emostatico? Il singolo colpo di pistola \u00e8 piccola e sostanzialmente gi\u00e0 sigillata. Inoltre, le ferite vascolari sono pi\u00f9 probabili profonde e inaccessibili senza intervento chirurgico esplorativo. Che dire di un laccio emostatico? Avete letto di un promettente tipo di morsetto laccio emostatico per alcune ferite del tronco inferiore, ma questo non \u00e8 uno di loro. Chiaramente, i vostri lacci emostatici alle estremit\u00e0 non funziona nemmeno. La frustrazione monta e la pressione sanguigna del paziente continua a scendere.<\/p>\n
Se solo ci fosse qualcosa d\u2019altro, si potrebbe fare qualcosa per pazienti di questo tipo<\/p>\n
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\u00a0<\/strong>Ci piace essere li e ci piace usarle nella nostra pratica della medicina EMS. Siamo chiaramente in grado di rendere l\u2019impatto significativo attraverso un creatore di differenza per le ostruzioni delle vie aeree (manovra di Heimlich, la rimozione delle vie aeree da corpo estraneo), arresto cardiaco (defibrillazione tempestiva e di alta qualit\u00e0 CPR), del tratto ST infarto miocardico acuto (riconoscimento precoce del 12 derivazioni ECG e pre-arrivo attivazione della cateterizzazione cardiaca gruppo del laboratorio), e perfino sanguinamento arterioso degli arti dovuti a trauma (tourniquets, una volta evitavano strumenti come questi, ora sono stati aggiunti su tutti i veicoli di emergenza).<\/p>\n C’\u00e8 un creatore di differenza per il tipo di paziente descritto nel nostro scenario? Uno oltre l’attuale cura del supporto vitale del trauma e rapido trasporto? Crediamo che ci sia, ed \u00e8 una sostanza chimica nota da decenni: acido tranexamico, o TXA.<\/p>\n Non dovete spendere molto tempo a studiare infarti o ictus miocardico acuto a prendere coscienza di farmaci che lavorano per abbattere coaguli, noto come fibrinolitici-fibrina essendo una sostanza che costituisce la matrice di un coagulo e lisi o litico \u00e8 quello di spezzare . TXA lavora nella direzione opposta. TXA \u00e8 un “antifibrinolitico”, un Buster anti-coagulo. Un altro modo di pensare a come funziona TXA \u00e8 quello di immaginare come un farmaco dato per contribuire a stabilizzare la formazione di coaguli che i pazienti stanno cercando di formare per inibire il coagulo naturale.<\/p>\n Sembra promettente, ma pu\u00f2, e dovrebbe, EMS amministrare TXA? Come la maggior parte delle considerazioni in medicina, la risposta dipende da molte variabili. In questo articolo, vi presentiamo alcune informazioni di base su TXA e discussioni sui recenti studi che promuovono l’uso di SME del TXA per alcuni pazienti nei sistemi in cui il trattamento TXA pu\u00f2 continuare in ambito ospedaliero.<\/p>\n TXA esiste da decenni. \u00c8 stato storicamente utilizzato in chirurgia cardiovascolare ed \u00e8 stato in letteratura medica per oltre 40 anni. Non dovremmo essere sorpresi che stiamo trovando nuove applicazioni con vecchie funzionalit\u00e0 in un elenco di approvvigionamento che probabilmente comprende apparecchiature di accesso intraosseo e lacci emostatici.<\/p>\n La Federal Drug Administration ha da tempo approvato TXA per diminuire il sanguinamento in emofilia e sanguinamento uterino prolungato.<\/p>\n Sommando la prima letteratura chirurgica di TXA, possiamo contemplare come le ferite da trauma con cui lavoriamo sono simili in qualche misura alle ferite create da un intervento chirurgico da stabilizzare. Con ferite chirurgiche, guariamo attraverso un processo di emostasi pure. Qualsiasi perdita di sangue pu\u00f2 sfidare la coagulazione e stimolare la ripartizione coagulo (fibrinolisi). Non sorprende, iperfibrinolisi \u00e8 associato alla sopravvivenza molto scarsa.<\/p>\n In pi\u00f9 di 50 studi sulla TXA nella cornice di chirurgia elettiva, anche se non c’\u00e8 stato un cambiamento significativo nella sopravvivenza globale, la necessit\u00e0 di rianimazione trasfusione di sangue \u00e8 stato ridotto di circa il 33%. Questi studi sono un utile fondamento, ma due recenti studi ci aiutano molto meglio a valutare il ruolo per TXA in EMS.<\/p>\n La randomizzazione clinica di un antifibrinolitico significativi Emorragia 2 (CRASH-2) studio (pubblicato online su www.crash2.lshtm.ac.uk) \u00e8 uno studio fondamentale per la nostra considerazione di TXA come EMS \u201ccreatore di differenza\u201d. Questo \u00e8 un ampio studio che ha arruolato pi\u00f9 di 20.000 pazienti traumatizzati adulti in 274 ospedali in 40 paesi (al di fuori degli Stati Uniti). I pazienti sono stati identificati come aventi sanguinamento significativo, o almeno a rischio clinico per grave emorragia.<\/p>\n Sanguinamento significativo \u00e8 stato definito da tachicardia maggiore di 110 battiti al minuto, pressione sistolica inferiore a 90 mmHg, o entrambi. I pazienti sono stati divisi in gruppo di trattamento attivo e il gruppo placebo (nessun TXA), entro otto ore dal trauma. Il gruppo di trattamento attivo ricevuto TXA 1 g IV piggyback in 10 minuti, seguita da una seconda dose di 1 g IV piggyback dopo otto ore.<\/p>\n CRASH-2 ricercatori hanno valutato i pazienti per i seguenti tre obiettivi:<\/p>\n La mortalit\u00e0 per tutte le cause in CRASH-2 \u00e8 stata del 14,5% con TXA e il 16,0% senza TXA una riduzione statisticamente significativa della mortalit\u00e0 con TXA. Nella morte a causa di emorragie, c’era anche una riduzione statisticamente significativa (una riduzione relativa del 15%), con il 4,9% di mortalit\u00e0 con TXA e del 5,7%, senza TXA. TXA non ha ridotto la necessit\u00e0 di sangue o chirurgia.<\/p>\n Quando tutti i fattori in questo studio sono considerati, il numero di pazienti necessario da trattare (NNT) con TXA per salvare una vita \u00e8 di 67 pazienti. Abbiamo certamente da fare molte cose in medicina in cui l’NNT \u00e8 di gran lunga maggiore di 67. Questo \u00e8 uno studio promettente per l’uso TXA, anche iniziato gi\u00e0 nel campo.<\/p>\n Esigente come sei, \u00e8 probabile pensando tutto questo suona bene, ma potrebbe un antifibrinolitico, TXA particolare, causare danni? Fa aumentare la cattiva coagulazione, il tipo di infarti del miocardio, ictus, trombosi venosa profonda o embolia polmonare? Teoricamente, potrebbe. Tuttavia, nello studio CRASH-2, non ci sono stati aumenti di uno di questi eventi quando si confrontano il gruppo di trattamento attivo e il gruppo placebo.<\/p>\n Il secondo studio principale che costringe la nostra discussione di TXA in EMS \u00e8 il “Applicazione di Acido tranexamico nello studio sulla Rianimazione su Trauma in Emergenza” studio MATTERs, pubblicato su Archives of Surgery nel 2012. Questo studio \u00e8 stato fatto da medici britannici, il trattamento di soldati, vittime su elicotteri da combattimento teatro nel sud dell’Afghanistan. Questioni investigatori erano a conoscenza del processo CRASH-2 condotta simultaneamente, ma hanno usato un protocollo di trattamento leggermente diverso per l’amministrazione TXA, con 1 g che viene somministrato lentamente nel IV e ripetuto nello stesso formato, se era clinicamente indicato.<\/p>\n Tutti i pazienti nello studio sono stati identificati da ricevere una trasfusione di almeno una unit\u00e0 di globuli rossi concentrati. Un ulteriore confronto sottogruppo \u00e8 stato condotto in pazienti che richiedono una trasfusione massiccia, definito come almeno 10 unit\u00e0 di globuli rossi concentrati ed altri prodotti ematici.<\/p>\n Quasi 900 pazienti contati nello studio MATTERs. Questo \u00e8 un punto importante da considerare in CRASH-2. Un gran numero di pazienti dello studio promuovono risultati pi\u00f9 affidabili quando la ricerca viene effettuata correttamente. Entrambi gli studi sono stati condotti con attenzione.<\/p>\n I tre primari effetti del TXA i punti di studio erano:<\/p>\n Tutti siamo interessati alla sopravvivenza significativoanei nostri pazienti, quindi cerchiamo di discutere in primo luogo gli esiti di mortalit\u00e0 in materia. Complessivamente, la mortalit\u00e0 nel gruppo TXA era inferiore al placebo (nessun TXA) gruppo, 17,4% rispetto al 23,9%. Queste non sono solo impressionanti numeri grezzi, ma statisticamente anche significativi. In particolare nel sottogruppo con massiccia trasfusione, i risultati con TXA sono stati notevoli, con il 14,4% di mortalit\u00e0 rispetto di mortalit\u00e0 del 28,1%, senza TXA, quasi una riduzione del 50% della mortalit\u00e0 con TXA.<\/p>\n Questi risultati sono statisticamente significativi e il rapporto di probabilit\u00e0 di sopravvivenza (quanto pi\u00f9 probabilit\u00e0 di sopravvivere con TXA) \u00e8 stato superiore a sette.<\/p>\n Molte poche cose che facciamo in medicina richiedono una bassa NNT tale. Per confronto, ad oggi, l’NNT \u00e8 di sei per la post-arresto cardiaco con ipotermia terapeutica se consideriamo quanto sta diffondendosi la pratica in EMS, dovremmo riflettere seriamente sul ruolo del TXA e di averlo nel bagaglio di medicamenti.<\/p>\n Prima di parlare con il direttore medico e chirurghi traumatologi e ordinare un lotto di TXA, si deve essere consapevoli delle complicazioni tromboemboliche visto in materia e almeno come alcuni interpretano questi risultati.<\/p>\n In generale, ci sono stati statisticamente significativi incrementi trombosi venosa profonda ed embolia polmonare (DVT \/ PE) con TXA, ed ecco dove le statistiche devono essere interpretate con molta attenzione. Il numero assoluto di pazienti affetti era molto piccola; quindi, una significativit\u00e0 statistica \u00e8 facilmente raggiungibile. Un fattore importante da considerare \u00e8 che i pazienti trattati con TXA in materia effettivamente avuto degli oneri di pregiudizio pi\u00f9 elevati e quindi ha maggiore probabilit\u00e0 di TVP \/ EP in primo luogo.<\/p>\n In linea di principio: Prima del istituzione del TXA nel vostro servizio, \u00e8 indispensabile che tutti gli EMS dirigenti amministrativi e clinici coinvolti capiscano e discutano la letteratura evidence-based a sostegno TXA.<\/p>\n Un ultimo punto la sintesi interessante dello studio MATTERs \u00e8 che il beneficio sulla mortalit\u00e0 non \u00e8 stato visto fino al 48 ore, il che significa che TXA \u00e8 probabile che non solo un farmaco coagulo che formano solo. Ci probabile \u00e8 qualche componente ancora-a-essere-meglio comprensibile antinfiammatorio di TXA pure. Mentre questi grandi studi sono improbabili da replicare, esiste ancora la necessit\u00e0 di meglio chiarire i vantaggi di TXA nelle indagini future.<\/p>\n TXA \u00e8 ora una raccomandazione di Classe in combattimento tattico militare statunitense nelle linee guida Tactical Combat Casualty. Pochi interventi medici giustificano questa forza di sostegno, ancora una volta parlano di quanto bene sono stati condotti CRASH-2 e la questione \u00e8 riportata nella medica letteratura esaminata.<\/p>\n Il costo di TXA non \u00e8 tutto, ma deve essere considerato. Le attuali stime di costo di 1 g di TXA, in genere fornito in una fiala da 10 ml o fiala, \u00e8 compreso tra $ 45 e $ 55. Utilizzando le NNT da questioni e CRASH-2, questo si tradurrebbe da $ 350 a $ 3,550 per ogni vita salvata. La realt\u00e0 \u00e8 che probabilmente non isolato, ma d\u00e0 un punto di partenza per la discussione nel vostro budget SME.<\/p>\n Un’altra considerazione: Clinicamente, l’uso TXA in campo \u00e8 un po’ come l\u2019ipotermia terapeutica pre ospedaliera, non ha senso per EMS per iniziare un trattamento che non sar\u00e0 continuata in ospedale. Si pu\u00f2 essere sorpresi di trovare il vostro ospedale \u00e8 gi\u00e0 utilizza TXA per l’utilizzo nei suoi protocolli di trasfusione massiccia. Abbiamo trovato che questo \u00e8 vero sia Oklahoma City e Tulsa.<\/p>\n Le nostre discussioni con i nostri leader chirurgo trauma in entrambe le citt\u00e0 erano sorprendentemente breve. Abbiamo previsto una lunga revisione della letteratura e di dover assicurare la nostra comunit\u00e0 un intervento chirurgico che i nostri medici EMS erano in grado di identificare i pazienti e l’amministrazione TXA nel campo. Tuttavia, tutti i nostri partner di chirurgia sono stati immediatamente solidali e si sono congratulati per tenere il passo della letteratura chirurgia.<\/p>\n La scheda di controllo medico, che prevede la supervisione del medico al sistema EMS for Metropolitan Oklahoma City e Tulsa, ha approvato all’unanimit\u00e0 TXA per uso SME il 16 gennaio 2013, con l’attuazione il 1 \u00b0 aprile 2013. Guarderemo questi pazienti ei loro risultati con attenzione e riferire. Per ora, vi invitiamo a leggere gli studi di riferimento (su TXA e di altri agenti emostatici voti) e avviare discussioni simili nelle vostre comunit\u00e0.<\/p>\n Forse TXA pu\u00f2 aiutare a fare lo stesso per alcuni pazienti che attualmente si dimostrano impegnativi e senza una pronta risposta sul modo di cura pi\u00f9 definitiva.<\/p>\n <\/p>\nVecchi medicamenti, nuovi studi<\/strong><\/h3>\n
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Una nota di cautela<\/strong><\/h3>\n
Considerazioni per l’uso in EMS <\/strong><\/h3>\n