{"id":1815,"date":"2019-02-18T10:00:24","date_gmt":"2019-02-18T09:00:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=1815"},"modified":"2019-02-16T13:35:51","modified_gmt":"2019-02-16T12:35:51","slug":"pneumotorace-iperteso-nel-trauma-toracico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=1815","title":{"rendered":"PNEUMOTORACE IPERTESO NEL TRAUMA TORACICO"},"content":{"rendered":"<h5><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-1816 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_0.jpg\" alt=\"pnx_0\" width=\"245\" height=\"192\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_0.jpg 245w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_0-150x118.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 245px) 100vw, 245px\" \/><\/h5>\n<h5><strong>Definizione<\/strong><\/h5>\n<div style=\"text-align: justify;\">Con il termine Pneumotorace (PNX) si intende la presenza di aria nel cavo pleurico. Questa presenza \u00e8 la conseguenza di una lesione che pu\u00f2 interessare la pleura viscerale, parietale o del mediastino. Il PNX \u00e8 una complicanza comune del trauma toracico. Si stima, infatti, che il 15\u201350% dei pazienti con trauma toracico possono sviluppare un pneumotorace<\/div>\n<h5 style=\"text-align: justify;\"><strong>Classificazione<\/strong><\/h5>\n<div style=\"text-align: justify;\">Si riconoscono tre tipi di Pneumotorace:<\/div>\n<div style=\"text-align: justify;\">\n<ul>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>SEMPLICE:<\/strong> presenza di aria nello spazio pleurico a seguito di un trauma chiuso o penetrante. Si determina un accumulo graduale d\u2019aria e un aumento della pressione nello spazio pleurico, con conseguente collasso parziale o completo del polmone. A seconda del quadro radiologico si classifica la lesione in :<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-1818\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_argenio1-1024x297.png\" alt=\"pnx_argenio1\" width=\"600\" height=\"174\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_argenio1-1024x297.png 1024w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_argenio1-150x44.png 150w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_argenio1-768x223.png 768w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_argenio1.png 1078w\" sizes=\"auto, (max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #000000;\"><strong>APERTO<\/strong>: una ferita penetrante del torace (con arma da fuoco, da taglio o altro) determina l\u2019interruzione della parete toracica. In questa condizione, si crea immediatamente un equilibrio tra pressione intratoracica e pressione atmosferica e anche l\u2019efficacia della ventilazione viene compromessa (con conseguente ipossia e ipercapnia). Il Trattamento in urgenza consiste nella medicazione a tre lembi, che permette nella fase inspiratoria di impedire all\u2019aria l\u2019ingresso nella cavit\u00e0 toracica e nella fase espiratoria consente all\u2019aria di uscire dalla cavit\u00e0 pleurica<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-1824\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_2.jpg\" alt=\"pnx_dargenio_2\" width=\"600\" height=\"301\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_2.jpg 604w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_2-150x75.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 600px) 100vw, 600px\" \/><\/p>\n<ul>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>IPERTESO<\/strong>. Rappresenta l\u2019aspetto pi\u00f9 drammatico a cui un PNX semplice pu\u00f2 evolvere.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h5>&nbsp;<\/h5>\n<h5>Fisiopatologia<\/h5>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">Il continuo accumularsi di aria all\u2019interno della cavit\u00e0 pleurica con un meccanismo a valvola o unidirezionale, permette all\u2019aria di entrare nella cavit\u00e0 senza possibilit\u00e0 di uscire. Questo determina gravi conseguenze sul sistema respiratorio e cardiovascolare.<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;Nel PNX iperteso il parenchima polmonare tende in maniera progressiva a collassare per l\u2019aumento della pressione positiva. E non solo, perch\u00e9 anche la trachea e il mediastino (cuore e vasi sanguigni) subiscono uno spostamento controlaterale con conseguente compressione e inginocchiamento dei grossi vasi intratoracici.<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-1826\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_3.jpg\" alt=\"pnx_dargenio_3\" width=\"601\" height=\"541\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_3.jpg 601w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_3-150x135.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 601px) 100vw, 601px\" \/><\/div>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si sviluppa, cos\u00ec, una compromissione della normale emodinamica causata da una riduzione del normale ritorno venoso e dalla relativa riduzione della gittata cardiaca (compensata inizialmente dalla presenza di tachicardia). Tali modifiche portano alla rapida insorgenza di ipossia, acidosi e shock.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: justify;\">Clinica<\/h5>\n<div>I segni e i sintomi di un grave PNX iperteso comprendono:<\/div>\n<div>&nbsp;<\/div>\n<ul>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Stato Ansioso<\/strong> (pazienti agitati , confusi)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Asimmetria Toracica<\/strong><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Dolore toracico<\/strong> (segno di trauma toracico)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Fame d\u2019aria con polipnea<\/strong> ( atti respiratori maggiori di 29 al minuto)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Saturazione di O2 minore del 90 % con FiO2 = 1 <\/strong>(ipossia severa)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Distress respiratorio<\/strong><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Enfisema sottocutaneo<\/strong> (presenza di aria sottocutanea, segno di PNX iperteso)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Tachicardia<\/strong> (segno di compenso)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Ipotensione<\/strong> (difficoltoso ritorno venoso)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #000000;\"><strong>Deviazione Tracheale <\/strong>(\u00e8 un segno tardivo!!)<\/span><\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\"><strong>Assenza del Murmure Vescicolare<\/strong> (permette anche di poter fare diagnosi differenziale con il tamponamento cardiaco; nel PNX iperteso vi \u00e8 iperfonesi alla percussione e assenza di murmure vescicolare sull\u2019emitorace colpito)<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\"><strong>Turgore delle vene del collo<\/strong> (potrebbe non essere presente se il paziente ha perso una notevole quantit\u00e0 di sangue!!)<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\"><strong>Cianosi<\/strong> (manifestazione tardiva di ipossia,potrebbe essere difficile da rilevare in ambienti poco illuminati, difficolt\u00e0 in presenza di sangue,colore della pelle )<\/span><\/div>\n<\/li>\n<\/ul>\n<div>&nbsp;<\/div>\n<p class=\"rtecenter\" style=\"text-align: center;\"><strong><em>Molti di questi segni citati potrebbero essere non presenti o difficili da rilevare sul campo (ad esempio in ambiente extraospedaliero) oppure potrebbero essere non correlati con il grado di PNX<\/em><\/strong><\/p>\n<p class=\"rtecenter\" style=\"text-align: justify;\">Un altro modo per porre un sospetto di PNX iperteso \u00e8 la possibilit\u00e0 di utilizzare per la valutazione del respiro l\u2019acronimo OPACS suggerito dalle linee guida PTC IRC\/ERC(specie in ambiente extraospedaliero):<\/p>\n<div class=\"rtejustify\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"font-size: 16px;\"><span style=\"font-family: tahoma, geneva, sans-serif;\"><strong>O<\/strong> <strong>osservo<\/strong> <\/span><\/span> (carattere del respiro: eupnoico, dispnoico ed eventuali asimmetrie del torace)<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"font-size: 16px;\"><span style=\"font-family: tahoma, geneva, sans-serif;\"><strong>P<\/strong> <strong>palpo<\/strong> <\/span><\/span> (presenza di enfisema sottocutaneo e di volet costali o dolore al torace)<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"font-family: tahoma, geneva, sans-serif;\"><span style=\"font-size: 16px;\"><strong>A ausculto <\/strong><\/span><\/span>(presenza di murmure vescicolare su entrambi i campi polmonari)<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"font-size: 16px;\"><span style=\"font-family: tahoma, geneva, sans-serif;\"><strong>C conto <\/strong><\/span><\/span>(frequenza respiratoria,polipnea + 29 atti al minuto bradipnea \u2013 di 8 atti al minuto)<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"font-family: tahoma, geneva, sans-serif;\"><span style=\"font-size: 16px;\"><strong>S saturazione <\/strong><\/span><\/span>(saturazione periferica di O2 allarme se minore del 90 % con FiO2 = 1)<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">\n<h5>Diagnosi<\/h5>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<div style=\"text-align: center;\"><strong><em>La diagnosi di pnx iperteso \u00e8 clinica ed il trattamento non deve essere ritardato dalla ricerca di una conferma radiologica.<\/em><\/strong><\/div>\n<div>&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">La Radiografia del torace \u00e8 l\u2019esame iniziale nel caso di PNX iperteso e viene sempre eseguito in proiezioni postero\u2013anteriore e latero\u2013laterale , che evidenziano il completo collasso del polmone con sbandamento del mediastino.<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-1831 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_4.jpg\" alt=\"pnx_dargenio_4\" width=\"601\" height=\"452\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_4.jpg 601w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_4-150x113.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 601px) 100vw, 601px\" \/><\/div>\n<\/div>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-1832 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_5.jpg\" alt=\"pnx_dargenio_5\" width=\"601\" height=\"429\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_5.jpg 601w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/pnx_dargenio_5-150x107.jpg 150w\" sizes=\"auto, (max-width: 601px) 100vw, 601px\" \/><br \/>\nOggi giorno sta divenendo di utilit\u00e0 diagnostica nei pazienti traumatizzati, specie in ambiente extraospedaliero, l\u2019utilizzo dell\u2019ecografia . Studi hanno, infatti, dimostrato che l\u2019ecoFAST ha una sensibilit\u00e0 maggiore per evidenziare un PNX rispetto alla radiografia tradizionale. Tra le metodiche di radiodiagnostica ricordiamo anche che la TC pu\u00f2 essere indicata nello studio di un PNX, ma non \u00e8 raccomandata come diagnostica primaria di studio di in un pneumotorace.<\/p>\n<h5 style=\"text-align: justify;\">Trattamento<\/h5>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;Il primo trattamento da effettuare in un paziente traumatizzato \u00e8 la somministrazione di ossigeno ad alta concentrazione. L\u2019ossigeno produce un aumento della PaO2 e della saturazione dell\u2019emoglobina e consente anche una correzione (anche se minima) dell\u2019ipossiemia. Nei pazienti in respiro spontaneo \u00e8 indicato l\u2019utilizzo di mascherine con reservoir, presidi che permettono di ottenere una FiO2 dell\u201980 % con flusso di ossigeno da 12 a 15 L\/min (senza l\u2019utilizzo di questo reservoir, somministrando ossigeno con la semplice mascherina la FiO2 \u00e8 del 50 %).<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">Quando la diagnosi di PNX iperteso \u00e8 fondata, il trattamento deve essere il pi\u00f9 celere possibile in quanto un ritardo terapeutico pu\u00f2 portare al decesso del paziente. Le attuali raccomandazioni, sono quello di non sottoporre mai un traumatizzato a decompressione con ago o drenaggio toracico senza prima aver cercato e confermato la presenza di un PNX iperteso attraverso la puntura esplorativa. Trova indicazioni, in vista di una decompressione, nei casi di grave compromissione emodinamica o riscontro di riduzione del MV associato a dispnea con vie aeree pervie, ipossia severa e saturazione periferica d\u2019ossigeno al di sotto del 90 %; in caso di puntura esplorativa positiva (presenza di bolle che fuoriescono attraverso il liquido contenuto nella siringa, inserita nel 2\u00b0 spazio intercostale dell\u2019emitorace colpito), \u00e8 necessaria la decompressione del PNX.<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">\n<p><strong><em>Decompressione con ago<\/em><\/strong><\/p>\n<div class=\"rtejustify\">Viene effettuata mediante l\u2019inserimento di un grosso ago all\u2019interno della parete toracica (2\u00b0 spazio intercostale);questa manovra permette un notevole miglioramento del dell\u2019ossigenazione e della circolazione, \u00e8 intesa come manovra salvavita e che comunque il paziente fino alla stabilizzazione definitiva con drenaggio toracico, deve essere considerato un paziente instabile.<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"rtejustify\">\n<p>&nbsp;<strong><em>Tecnica di decompressione:<\/em><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\">Si utilizza un ago cannula di almeno 5 cm e di sezione di almeno 14 \u2013 16 Gauge.<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\">L\u2019ago viene fatto penetrare nel 2\u00b0 spazio intercostale lungo la linea emiclaveare , in quanto in questa zona non sono presenti strutture importanti che possono essere lesionate dall\u2019inserimento dell\u2019ago.<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\">Subito dopo l\u2019inserimento dell\u2019ago vi sar\u00e0 fuoriuscita di aria sotto pressione (udibile) che sta ad indicare la detensione della pressione intratoracica.<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\">Una valvola unidirezionale dovr\u00e0 essere inserita sull\u2019ago permettendo all\u2019aria di uscire dalla cavit\u00e0 toracica,impedendo il suo rientro;questa valvola pu\u00f2 essere facilmente creata tagliando un dito di guanto,e facendo passare l\u2019ago cannula per tutta la lunghezza del dito del guanto e bucare la punta (naturalmente fissando il tutto con del cerotto).<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\">Un sistema a valvola unidirezionale attualmente in commercio \u00e8 la valvola di Heimilich,\u00e8 un sistema pi\u00f9 sicuro e di facile utilizzo.<\/span><\/div>\n<\/li>\n<li>\n<div class=\"rtejustify\"><span style=\"color: #000000;\">Il flusso d\u2019aria si arresta e non si assiste ad un miglioramento dei parametri vitali, \u00e8 necessario riposizionare l\u2019ago fino ad ottenere un nuovo flusso d\u2019aria in uscita.<\/span><\/div>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>Drenaggio Toracico:<\/strong><\/em><\/p>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">E\u2019 una pratica che deve svolgere solo personale con esperienza e deve essere effettuato in maniera assolutamente asettica;vi \u00e8 possibilit\u00e0 di generare complicanze di tipo infettivo durante questa manovra, che impone quindi l\u2019instaurare di una profilassi antibiotica dopo l\u2019inserimento del tubo toracico, se non iniziarla addirittura prima dell\u2019applicazione.<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\">&nbsp;<\/div>\n<div class=\"rtejustify\" style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-1834 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/dec1.png\" alt=\"dec1\" width=\"300\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/dec1.png 300w, 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(max-width: 190px) 100vw, 190px\" \/><br \/>\n<img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-1837 size-full\" src=\"http:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/dec5.png\" alt=\"dec5\" width=\"270\" height=\"412\" srcset=\"https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/dec5.png 270w, https:\/\/www.soccorritori.ch\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/dec5-98x150.png 98w\" sizes=\"auto, (max-width: 270px) 100vw, 270px\" \/><\/p>\n<table style=\"width: 100%;\" border=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>Fonte: <a href=\"http:\/\/www.medicinadurgenza.org\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">http:\/\/www.medicinadurgenza.org<\/a> &#8211; Dr.Nicola Dargenio<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Definizione Con il termine Pneumotorace (PNX) si intende la presenza di aria nel cavo pleurico. 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