{"id":1679,"date":"2017-09-28T14:00:32","date_gmt":"2017-09-28T12:00:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=1679"},"modified":"2017-09-28T11:01:46","modified_gmt":"2017-09-28T09:01:46","slug":"ossigeno-si-ma-con-cautela","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=1679","title":{"rendered":"Ossigeno? S\u00ec, ma con cautela!"},"content":{"rendered":"

\u201cDottoressa, mettiamo un po\u2019 di ossigeno?\u201d\u2026Quante volte, durante un turno di lavoro, ci viene rivolta questa domanda? E quante volte siamo davvero sicuri di agire nel migliore dei modi per il nostro paziente?<\/span><\/p>\n

Ho da poco letto una <\/span>viewpoint<\/em> su <\/span>Critical Care<\/em> circa il potenziale danno della ossigenoterapia nelle emergenze mediche <\/span>e ho provato ad approfondire l\u2019argomento. Nel setting dell\u2019emergenza, infatti , l\u2019ossigeno viene somministrato di routine e in ambito sanitario si ritiene per lo pi\u00f9 che alte concentrazioni siano fondamentali per salvare la vita del paziente. <\/span><\/p>\n

Ma \u00e8 davvero cos\u00ec? In realt\u00e0 ci sono alcune situazioni in cui la terapia con <\/span>high-dose<\/em> <\/span>oxygen<\/em> pu\u00f2 avere un impatto negativo sull\u2019ammalato, associandosi ad alterazioni emodinamiche che possono incrementare l\u2019ischemia miocardica e danneggiare la <\/span>performance<\/em> cardiaca (a causa dell\u2019aumento dei radicali liberi e dell\u2019effetto vasocostrittore), oltre che avere<\/span> outcomes<\/em> sfavorevoli anche in molte emergenze non cardiache.<\/span>
Per quanto riguarda il dibattito sull\u2019ossigenoterapia nell\u2019infarto miocardico , l\u2019argomento \u00e8 gi\u00e0 stato esaustivamente trattato in un altro post<\/span>. Mi soffermer\u00f2 invece sugli \u201ceffetti collaterali\u201d dell\u2019O2 in alcune emergenze non cardiache.<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

BPCO<\/strong><\/p>\n

Nel paziente con bronchite cronica ostruttiva, sono ben conosciuti i danni risultanti da un\u2019alta supplementazione di ossigeno in termini di ritenzione di anidride carbonica: \u00e8 noto infatti che ci\u00f2 pu\u00f2 causare acidosi respiratoria ipercapnica come conseguenza di incrementato mismatch <\/em>ventilazione\/perfusione e inibizione \u201ciperossica\u201d del drive<\/em>respiratorio (2).<\/p>\n

In un trial<\/em> randomizzato del 2010 \u00e8 stato messo a confronto il trattamento con alte concentrazioni di ossigeno rispetto ad una terapia \u201ctitolata\u201d su 405 pazienti con presunta BPCO riacutizzata nel setting<\/em> pre-ospedaliero ed \u00e8 risultato che la mortalit\u00e0 era significativamente inferiore in quelli che ricevevano ossigeno titolato , piuttosto che alte concentrazioni. Ricordiamo che le linee guida della British Thoracic Society for emergency oxygen use in adult patients<\/em> raccomandano nel malato critico ipossico non BPCO il raggiungimento di un target<\/em> di saturazione pari al 94-98%, mentre nel BPCO il trattamento iniziale dovrebbe essere condotto somministrando basse concentrazioni di ossigeno (24-28% di FiO2), guidato dalla misurazione dei gas ematici mediante EGA, allo scopo di raggiungere una saturazione d\u2019ossigeno di 88-92%, evitando un abbassamento del PH arterioso al di sotto di 7.35.<\/p>\n

<\/p>\n

Ma perch\u00e9 si tende a somministrare pi\u00f9 ossigeno del dovuto? Bisognerebbe anzitutto ricordare che se l\u2019emoglobina \u00e8 pienamente saturata, ossigenoterapia supplementare ad alte dosi aumenta solo marginalmente la capacit\u00e0 di trasporto dell\u2019O2. Ad esempio, incrementando la PaO2 da 100 a 150 mmHg, il contenuto di ossigeno nel sangue aumenta solo da 200 a 201.5 mL\/L. Secondariamente molti medici credono che l\u2019erogazione di alti flussi di O2 automaticamente risolva la dispnea: in realt\u00e0 \u201cla mancanza di fiato\u201d \u00e8 causata prevalentemente dalla ipercapnia e dalla stimolazione dei meccanocettori polmonari .<\/p>\n

\"foto-o2-e-bpco\"<\/p>\n

STROKE<\/strong><\/p>\n

Sebbene il suo relativamente piccolo peso (2% del peso corporeo totale), il cervello umano adopera una quota di ossigeno che ammonta approssimativamente al 20% del consumo dell\u2019intero organismo, rendendolo in tal modo particolarmente vulnerabile alla ipossia. Anche una modesta ipossiemia pu\u00f2 rendersi responsabile di danni neurologici cognitivi permanenti. Quando la PaO2 scende sotto i 60 mmHg, si instaura un processo di vasodilatazione ipossica come parte integrante dell\u2019autoregolazione cerebrale (5). D\u2019altro canto invece l\u2019iperossia si associa a vasocostrizione e pertanto ostacola la perfusione cerebrale: si \u00e8 visto che anche lievi livelli di iperossia sono causa di riduzione nella perfusione della materia grigia, concludendo che sia l\u2019iperossia che l\u2019ipossia possono risultare dannosi per l\u2019outcome<\/em> neurologico del paziente.<\/p>\n

High-dose oxygen<\/em> pu\u00f2 determinare vasocostrizione delle arterie carotidi e delle arterie cerebrali a valle: in soggetti in salute, la somministrazione di O2 al 100% dai 10 ai 15 minuti \u00e8 associata con un decremento dal 20 al 33% del flusso cerebrale indipendentemente dalla pressione parziale di CO2 . Sono stati pubblicati molti studi circa l\u2019utilizzo della somministrazione di routine di supplementi di ossigeno in pazienti con stroke<\/em>, giungendo alla conclusione di non sostenere l\u2019uso della ossigenoterapia di routine in questa condizione, perch\u00e9 si \u00e8 visto un eccesso di mortalit\u00e0 nei gruppi di pazienti \u201ciperossici\u201d. Uno studio recente \u00e8 lo \u201cStroke Oxygen Supplementation Study<\/em>\u201d (SO2S), presentato alla XXIII European Stroke Conference (ESC)<\/em> tenutosi in Francia, a Nizza nel mese di maggio , in cui si lancia il chiaro messaggio di non somministrare routinariamente ossigeno in tutti i pazienti ictati, specialmente in quelli che non sono davvero ipossici, ma piuttosto sarebbe meglio trattare soltanto coloro che risultano tali dopo accurata valutazione con saturimetria, gi\u00e0 in ambulanza e poi in ambiente ospedaliero.<\/p>\n

Il trial<\/em> SO2S \u00e8 stato condotto per determinare se l\u2019utilizzo ordinario anche solo di basse dosi di O2 per 72 ore in pazienti con ictus ischemico migliori l\u2019outcome<\/em> e per stabilire se il supplemento notturno sia pi\u00f9 efficace di quello continuo. SO2S ha arruolato in modorandom<\/em> 8000 pazienti con stroke<\/em> acuto nel Regno Unito entro 24 ore dall\u2019ingresso in ospedale, assegnandoli a tre gruppi: 1) soggetti che ricevevano ossigeno continuo per 72 ore 2)quelli a cui veniva somministrato ossigeno solo di notte 3 ) pazienti che non ricevevano ossigeno routinariamente. La saturazione veniva misurata almeno ogni sei ore durante il periodo di trattamento.<\/p>\n

Nei due gruppi trattati, l\u2019ossigeno era erogato attraverso cannule nasali a 3 L\/m se la saturazione di base risultava inferiore al 93% o a 2 L\/m in caso di saturazione al di sopra del 93%. I risultati hanno ovviamente dimostrato un miglioramento dei livelli di saturazione, ma l\u2019outcome<\/em>primario della disability<\/em> risultava sovrapponibile nei due gruppi trattati, senza differenze significative anche in termini di sopravvivenza, concludendosi lo studio nel \u201cNo benefit of routine oxygen in Acute Stroke<\/em>\u201d .<\/p>\n

Le linee guida AHA\/ASA<\/em> del 2013 \u201c for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke\u201d<\/em>  raccomandano di somministrare ossigeno solo nei pazienti ipossici per mantenere la saturazione > 94% (Classe I, LOE C), mentre non supportano il supplemento nei non ipossici (Classe III, LOE B).<\/p>\n

\"ICTUS-COPERTINA\"<\/p>\n

 <\/p>\n

SEPSI E SHOCK SETTICO <\/span><\/p>\n

E\u2019 stato ipotizzato che la vasocostrizione periferica indotta dalla iperossia possa essere di beneficio nello <\/span>shock<\/em> settico riducendo la necessit\u00e0 di ricorrere a grandi volumi di liquidi endovena e ai vasopressori. In realt\u00e0 nessuno studio ha dimostrato benefici indotti da livelli di ossigenazione al di sopra dei valori normali ed in effetti si \u00e8 visto che l\u2019iperossia pu\u00f2 danneggiare il DO2 (<\/span>oxygen delivery<\/em> ) in malati settici. L\u2019ossigenoterapia liberale \u00e8 stata una pietra miliare nel trattamento dei pazienti critici. Recentemente per\u00f2 anche nei settici \u00e8 appunto emersa la tossicit\u00e0 della iperossia. In uno studio su <\/span>European Journal of Emergency Medicine <\/em>sono stati arruolati pazienti con due o pi\u00f9 criteri di SIRS e sospetto di infezione: questi ricevevano 10 L\/m di O2 attraverso <\/span>VentiMask<\/em> 40%. Di 83 pazienti , 77 avevano una PaO2 maggiore di 9,5 kPa (71 mmHg) con 10 L\/m, di cui 51 con iperossia. Sei pazienti mostravano ipossia con 10 L\/m di ossigeno. Tra i pazienti iperossici, l\u20198% \u00e8 deceduto in ospedale vs il 6% con normossia. Lo studio conclude che nei Dipartimenti d\u2019Urgenza si dovrebbe praticare una titolazione della ossigenoterapia che miri alla normossia nel paziente settico: il decremento della FiO2 \u00e8 giustificato e sembra essere sicuro, infatti la piccola porzione di pazienti ipossici pu\u00f2 essere identificata in tempi rapidi , aumentando immediatamente la concentrazione di ossigeno somministrata.<\/span>
Le linee guida della <\/span>Surviving Sepsis Campaign<\/em> <\/span>non forniscono raccomandazioni specifiche circa la quota di ossigeno da somministrare in pazienti con sepsi severa o<\/span> shock<\/em>settico; invece viene consigliato di mantenere la saturazione periferica dell\u2019ossigeno tra 88 e 95% in pazienti settici con ARDS e anche in questo contesto gli autori non sostengono l\u2019iperossia.<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

Riflessioni personali <\/span>(Roberta Terribile)<\/span><\/em><\/p>\n

Da quanto letto, mi ritornano in mente le parole di un mio Professore della Scuola di Specializzazione, che ricordava: \u201cAttenzione ragazzi, l\u2019ossigeno \u00e8 un farmaco  e come tale ha degli effetti collaterali\u201d. Mi viene da aggiungere che in molte situazioni, l\u2019ossigenoterapia \u00e8 usata  quasi a scopo cosmetico, solo per aggiustare il numerino della saturazione , mentre in realt\u00e0 bisognerebbe effettuare, mediante EGA seriati, una precisa titolazione \u201cad personam\u201d e la severa ipossiemia dovrebbe essere trattata  prontamente, ma lentamente, incrementando le concentrazioni di ossigeno step-by step allo scopo di evitare la temuta iperossia, perch\u00e9\u2026Primum non nocere.<\/span>
E da oggi \u2026 \u201cOssigeno s\u00ec, ma con cautela!\u201d<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n
Fonte: http:\/\/www.empills.com\/<\/a>– Roberta Terribile<\/td>\n<\/tr>\n
\n
Le foto presenti sul sito sono state in larga parte reperite su Internet e quindi valutate di pubblico dominio. Se i soggetti o gli autori avessero qualcosa in contrario alla pubblicazione, non avranno che da segnalarlo all\u2019indirizzo e-mail admin@soccorritori.ch<\/a>, lo Staff provveder\u00e0 prontamente alla rimozione delle immagini utilizzate.<\/strong><\/span><\/address>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

\u201cDottoressa, mettiamo un po\u2019 di ossigeno?\u201d\u2026Quante volte, durante un turno di lavoro, ci viene rivolta questa domanda? E<\/p>\n","protected":false},"author":1153,"featured_media":4125,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ngg_post_thumbnail":0,"cybocfi_hide_featured_image":"","footnotes":"","_wpscppro_dont_share_socialmedia":false,"_wpscppro_custom_social_share_image":0,"_facebook_share_type":"","_twitter_share_type":"","_linkedin_share_type":"","_pinterest_share_type":"","_linkedin_share_type_page":"","_instagram_share_type":"","_medium_share_type":"","_threads_share_type":"","_google_business_share_type":"","_selected_social_profile":[],"_wpsp_enable_custom_social_template":false,"_wpsp_social_scheduling":{"enabled":false,"datetime":null,"platforms":[],"status":"template_only","dateOption":"today","timeOption":"now","customDays":"","customHours":"","customDate":"","customTime":"","schedulingType":"absolute"},"_wpsp_active_default_template":true},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-1679","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-am"],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-16 08:42:38","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1679","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1153"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1679"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1679\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/4125"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1679"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1679"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1679"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}