{"id":1649,"date":"2016-05-21T10:00:52","date_gmt":"2016-05-21T08:00:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=1649"},"modified":"2016-05-21T10:56:32","modified_gmt":"2016-05-21T08:56:32","slug":"in-dubio-pro-rea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=1649","title":{"rendered":"\u201eIn dubio pro REA\u201c"},"content":{"rendered":"

Raccomandazioni dell\u2019Interassociazione di Salvataggio IAS per i Servizi Ambulanze e i partner del soccorso, in riferimento al timbro \u201eNO CPR\u201c<\/strong><\/p>\n

Dall\u2019inizio del 2011 \u00e8 ottenibile in commercio un timbro con la dicitura NO CPR (http:\/\/www.nocpr.ch).
\nQuesto timbro dovrebbe permettere in situazione d\u2019emergenza sanitaria, in cui le persone non sono pi\u00f9 in\u00a0grado di esternare le proprie volont\u00e0, di trasmettere l\u2019informazione circa la propria decisione a sfavore di\u00a0una rianimazione cardio-polmonare (CPR = Cardio-Pulmonary Resuscitation).<\/p>\n

Secondo il fabbricante questo\u00a0timbro, congiuntamente alla tessera d\u2019identificazione NO CPR allegata, permetterebbe in situazioni\u00a0d\u2019emergenza, dove la volont\u00e0 del paziente non si manifesta immediatamente, di fare chiarezza per il personale\u00a0di soccorso. Nella pratica lavorativa il timbro crea un potenziale dilemma ai soccorritori sia laici sia
\nprofessionisti, poich\u00e9 in contrapposizione con la loro missione primaria di \u201csalvare la vita\u201d.
\nIn seguito a parecchie richieste, sia da parte di professionisti sia da organizzazioni laiche in ambito del soccorso,\u00a0il comitato dell\u2019interassociazione di salvataggio (IAS) desidera prendere posizione sugli importanti\u00a0aspetti pratici in relazione all\u2019iniziativa della NO CPR GmbH, emanando per tutti i partner attivi nella catena\u00a0di salvataggio delle raccomandazioni di riferimento.<\/p>\n

Ci appoggiamo inoltre alle relative raccomandazioni\u00a0congiunte della Societ\u00e0 di Medicina d\u2019Urgenza (SGNOR) e del Swiss Resuscitation Council (SRC) sulle\u00a0quali ci troviamo in sostanziale accordo. Inoltre il comitato si appoggia nella sua presa di posizione sulla\u00a0perizia giuridica del Institut de droit de la sant\u00e9 dell\u2019universit\u00e0 di Neuch\u00e2tel, cui \u00e8 stato dato mandato. Per\u00a0noi in primo piano ci sono le seguenti questioni chiave:<\/p>\n

    \n
  1. Nell\u2019intervento di soccorso cosa riveste maggiore importanza per i soccorritori laici e professionisti;\u00a0il volere del(-la) paziente o salvare la sua vita?<\/span><\/li>\n
  2. Il volere del(-la) paziente, manifestato tramite il timbro NO CPR, \u00e8 vincolante per i soccorritori laici\u00a0e professionisti, oppure deve essere confermato e supportato da informazioni aggiuntive?<\/span><\/li>\n
  3. Alla presenza di un timbro NO CPR, i soccorritori possono \/ devono iniziare una rianimazione finch\u00e8 il volere del(-la) paziente \u00e8 confermato da complementi d\u2019informazione?<\/span><\/li>\n
  4. I soccorritori laici e professionisti devono aspettarsi conseguenze legali se eseguono una rianimazione\u00a0nonostante la presenza del timbro?<\/span><\/li>\n<\/ol>\n

    <\/p>\n

    Di base si pu\u00f2 affermare che qualsiasi gesto medico deve avvenire su ordine del(-la) paziente. L\u2019assenso\u00a0del(-la) paziente costituisce di conseguenza la giustificazione d\u2019intervento nel diritto fondamentale\u00a0d\u2019integrit\u00e0 fisica e garantisce il diritto costituzionale di rivendicazione dell\u2019autodeterminazione. Trattamenti\u00a0medici, che contraddicono la volont\u00e0 del paziente, sono illegali e perseguibili legalmente.<\/p>\n

    Se il (la) paziente non pu\u00f2 esprimere le proprie volont\u00e0, allora bisogna agire secondo il volere presunto.
    \nQuesto principio di base vale anche per l\u2019intervento di soccorso.<\/p>\n

    Se il volere presunto non \u00e8 immediatamente\u00a0riconoscibile, allora bisogna partire dal presupposto, che il (la) paziente voglia sopravvivere, il che significa\u00a0che occorre avviare le procedure di rianimazione, sempre che non vi siano ragioni mediche che vi parlino\u00a0contro. Quali riferimenti alla volont\u00e0 del (-la) paziente valgono affermazioni dei famigliari, soprattutto\u00a0per\u00f2 una disposizione del (-la) paziente, la quale secondo il diritto di protezione degli adulti nel codice civile\u00a0revisionato (entrata in vigore l\u20191.1.2013), ha carattere vincolante per il medico e gli operatori sanitari in\u00a0caso di paziente incapace di discernimento (CCS parte II, terza sezione, art. 370 ff), nella misura in cui non\u00a0vi siano ragionevoli dubbi che questo non corrisponda alla volont\u00e0 attuale del(-la) paziente. (CCS art. 372\u00a0paragrafo 2).<\/p>\n

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    Nel concreto questo significa che per ciascun trattamento medico al(-la) paziente incapace di discernimento,\u00a0occorre decidere in base alla situazione, se la disposizione del(-la) paziente davvero (ancora) corrisponde\u00a0alla sua attuale volont\u00e0 o meno. Quest\u2019ultima perch\u00e9 \u00e8 arretrata nel tempo oppure perch\u00e9 in base ad altri\u00a0elementi d\u2019informazione, come per esempio affermazioni dei famigliari, deve essere messa in dubbio. In\u00a0ambiente ospedaliero sovente c\u2019\u00e8 pi\u00f9 tempo per queste importanti verifiche, in ultima analisi decisive sulla\u00a0vita e la morte, mentre per l\u2019intervento di soccorso le misure salvavita vanno avviate immediatamente. Si\u00a0capisce da s\u00e9 che non \u00e8 possibile a scapito di tempo prezioso, cercare una disposizione valida del(-la) paziente,\u00a0prima di avviare le misure di rianimazione. Ciononostante la mancanza di tempo non pu\u00f2 essere un\u00a0motivo di giustificazione di cui abusare per avviare una rianimazione, nonostante vi sia una chiara e indiscutibile\u00a0manifestazione di desiderio contrario alle misure salvavita.<\/p>\n

    Di principio nelle nostre raccomandazioni non facciamo distinzione tra soccorritori laici e professionisti,\u00a0poich\u00e9 siamo del parere che la valutazione per o contro una rianimazione in base alla situazione e alla presenza\u00a0di un timbro NO CPR, sia eseguibile e debba essere fatto anche dal soccorritore laico. Tuttavia riteniamo\u00a0che le aspettative non vadano posti cos\u00ec in alto come nei professionisti. Questo per\u00f2 \u00e8 strettamente\u00a0legato dalla situazione riscontrata, il livello di formazione del soccorritore laico, le sue conoscenze, le competenze\u00a0e dalla questione di fondo se esso interviene nell\u2019ambito di un mandato ufficiale, per esempio in un\u00a0concetto First Responder, oppure in qualit\u00e0 di soccorritore occasionale.<\/p>\n

    Secondo il nostro parere anche per i soccorritori laici vale il principio che una loro decisione, indistintamente\u00a0se per o contro una rianimazione, difficilmente avr\u00e0 conseguenze legali se ben motivata. La revisione\u00a0del Codice Civile Svizzero in materia diritto di protezione degli adulti e ivi inclusi i principi base sulle\u00a0disposizioni dei pazienti, potrebbero essere lo spunto per rafforzare questi aspetti durante la formazione di\u00a0soccorritori laici.
    \nNel NO CPR Kit consegnato dal fabbricante, oltre al timbro \u00e8 presente anche una tessera formato carta di\u00a0credito, la quale in lingua tedesca, francese, italiano ed inglese contiene il seguente avviso \u201cNon desidero\u00a0rianimazione\u201d. Il fabbricante consiglia di re-firmare e datare la tessera ogni anno per garantire la validit\u00e0.<\/p>\n

    Sebbene il timbro a causa del colore lavabile sia da ritenersi sempre attuale, non costituisce \u2013 come posto\u00a0l\u2019accento pure dal fabbricante \u2013 una disposizione del(-la) paziente in quanto secondo il CCS (Art. 371 paragrafo\u00a01) questa deve essere scritta, datata e firmata a mano. Cos\u00ec una decisione di rianimare una persona\u00a0incapace di discernimento non pu\u00f2 basarsi unicamente sulla presenza del timbro. Al massimo questo pu\u00f2\u00a0essere inteso come avviso che il (la) paziente ha scritto una disposizione e che non desidera manovre di\u00a0rianimazione. La tessera \u2013 purch\u00e9 datata e firmata \u2013 soddisfa invece i requisiti legali formali di una disposizione\u00a0del(-la) paziente, la cui attualit\u00e0 \u00e8 sottolineata dalla presenza del timbro. L\u2019IAS \u00e8 quindi dell\u2019avviso\u00a0che questa tessera, se datata e firmata, \u00e8 vincolante in ambito di rianimazione sia da sola sia in presenza del\u00a0timbro. La disposizione del(-la) paziente mediante tessera va quindi rispettata sempre che non vi siano motivi\u00a0validi che facciano presupporre che questa disposizione non corrisponda (pi\u00f9) al presunto volere del(-la) paziente.<\/p>\n

    L\u2019IAS sottolinea che spesso la rianimazione viene posta erroneamente in una ottica sbagliata. Il fabbricante\u00a0del timbro sostiene che una rianimazione in situazione d\u2019urgenza \u00e8 legata a un alto rischio e che spesso ne\u00a0conseguono danni, disabilit\u00e0 e peggioramento della sofferenza; questo \u00e8 in contrapposizione con i dati attuali\u00a0svizzeri che mostrano un quadro differente. Il cantone Ticino ad esempio, il quale dispone di una copertura\u00a0territoriale di defibrillatori automatici esterni (DAE) integrati in un sistema ben funzionante di First\u00a0Responder, indica una sopravvivenza basata su dati Utstein 2006-2011 del 14% per tutte le rianimazioni\u00a0intraprese (totale rianimazioni cardio-polmonare: 1138, di questi sopravissuti: 183), di queste 85% senza\u00a0significativi danni consequenziali (CPC score 1-2)3. A questo si aggiunge che i soccorritori valutano sempre\u00a0attentamente le indicazioni per una rianimazione proprio per minimizzare il rischio di grave disabilit\u00e0 conseguentea un danno cerebrale irreversibile da ipossia.<\/p>\n

    Occorre astenersi o interrompere le misure salvavita\u00a0nei casi in cui la rianimazione non ha senso, non \u00e8 pi\u00f9 possibile oppure dove esistono scarse prospettive per una completa restituzione dell\u2019integrit\u00e0 fisica e cerebrale. Le pi\u00f9 recenti linee guida in materia di rianimazione,\u00a0procedure con cui i professionisti del soccorso sono confidenti, sono molto chiari in merito: le manovre\u00a0rianimatorie non vanno iniziate o vanno interrotte in seguito, se non vi sono prospettive per un recupero<\/p>\n

    cerebrale. \u00c8 compito di ciascun partner della catena di salvataggio di comunicare maggiormente all\u2019esterno\u00a0questi aspetti, in quanto sarebbe tragico se le persone rifiutassero una rianimazione sulla base di errate percezioni\u00a0e\/o guidate da paure ingiustificate, sebbene sulla base della loro storia medica avrebbero i migliori\u00a0presupposti per una buona riuscita in caso di arresto cardiaco improvviso e rianimazione immediata.<\/p>\n

    In conclusione si pu\u00f2 riassumere che ciascuna decisione di rianimazione deve essere valutata in base alla\u00a0situazione, da caso a caso considerando tutte le informazioni a disposizione. In presenza di argomenti validi\u00a0per o contro una rianimazione, \u00e8 nostro parere che i soccorritori sia laici sia professionisti, non dovranno\u00a0temere conseguenze legali. In caso d\u2019incertezza vale sempre \u201ein dubio, pro REA\u201c, soprattutto nel rispetto\u00a0del fattore tempo, elemento imprescindibile per il successo.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"NO-REA-posizione-IAS-2013-5\"<\/p>\n

    Indipendentemente dalla decisione circa la rianimazione, consigliamo alla presenza del timbro NO CPR, di\u00a0sviluppare un breve rapporto aggiuntivo post intervento, in cui sono contemplati gli elementi che hanno\u00a0supportato la decisione pro o contro la rianimazione. Questo pu\u00f2 essere redatto a mano o in formato elettronico\u00a0allegabile al rapporto d\u2019intervento dell\u2019ambulanza. Se in seguito dovessero esserci rimostranze da parte\u00a0del(-la) paziente o dai suoi famigliari, un rapporto di questo tipo pu\u00f2 essere importante per comprendere\u00a0le motivazioni della decisione pro o contro la rianimazione.<\/p>\n

    In base alle nostre considerazioni rispondiamo alle domande iniziali come segue:<\/p>\n