L\u2019asma affligge circa il 300 milioni di persone quindi \u00e8 tutt\u2019altro che raro trovarsi confrontati con questi pazienti. Negli ultimi decenni i casi mortali sono progressivamente diminuiti grazie alla migliore terapia medica di controllo.<\/p>\n
\u03922-agonisti<\/span>: i beta 2 agonisti inalatori a breve azione come l\u2019albuterolo (da noi chiamato Salbutamolo: Ventolin\u00ae) sono i pi\u00f9 usati durante gli attacchi acuti di asma. I beta recettori si trovano anche nella muscolatura liscia dell\u2019albero bronchiale. La loro stimolazione provoca un rilassamento della muscolatura, migliorando il broncospasmo presente. Attualmente l\u2019evidenzia clinica consiglia il loro uso per via inalatoria rispetto a quella venosa o in muscolo in quanto l\u2019efficacia e la velocit\u00e0 \u00e8 maggiore, mentre gli effetti collaterali sono minori.<\/p>\n I pazienti anziani vanno monitorizzati in quanto \u00e8 sempre possibile una ipopotassiemia associata con allungamento del QT (da stimolo diretto sul cuore oltre che dall\u2019ipopotassiemia) e la tachicardia (con possibile aritmie e ischemie).<\/p>\n Ossigeno<\/span>: Una lieve fino a media ipossiemia \u00e8 sempre presente nei pazienti in fase acuta di asma. Il meccanismo principale \u00e8 l\u2019alterazione del rapporto ventilazione\/perfusione. Questa alterazione, e la risultante ipossiemia \u00e8 minimizzata da meccanismi fisiologici intrinseci (vasocostrizione polmonare da ipossia). Per tale motivo la somministrazione di ossigeno deve essere quella per mantenere una saturazione superiore o uguale a 92%. L\u2019ossigeno va somministrato a livelli pi\u00f9 bassi possibili per ottenere questi valori di saturazione in quanto un iperossia pu\u00f2 subito favorire un\u2019ipercapnia pericolosa. Un\u2019apparente peggioramento dell\u2019ipossiemia (ipossiemia paradossa) pu\u00f2 verificarsi frequentemente durante la somministrazione di broncodilatatori con il miglioramento del grado di ostruzione. L\u2019aumento dell\u2019ipossiemia si spiega con un temporaneo peggioramento del summenzionato rapporto ventilazione \/perfusione ma \u00e8 sempre lieve e transitorio. Solitamente un lieve adattamento dell\u2019ossigeno somministrato e sufficiente per correggere quest\u2019ipossiemia.<\/p>\n Anticolinergici<\/span>: i recettori muscarinici colinergici sono i responsabili della contrattura della muscolatura liscia. L\u2019ipratropio bromuro (Atrovent\u00ae) \u00e8 un inibitore di questi recettori ed \u00e8 stato studiato per la fase acuta. Se usato come unico medicamento ha un\u2019efficacia limitata. In associazione con i beta agonisti (come facciamo da protocollo) ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni ed in generale il flusso aereo misurato (FEV1 aumentato del 16%). Una metanalisi ha dimostrato che pi\u00f9 di due dosi di Ipratropio bromuro produce un effetto maggiore..<\/p>\n Da parte della FDA l\u2019uso dello stesso non \u00e8 approvato in fase acuta per il fatto che ha un inizio di azione lungo (20-30 minuti) e fa meno bronco dilatazione rispetto ai beta agonisti. Nei casi acuti gravi \u00e8 accettato in associazione con i beta agonisti.<\/p>\n Cortisonici<\/span>: La caratteristica istopatologica principale dell\u2019asmatico \u00e8 l\u2019infiammazione delle vie aeree. I cortisonici agiscono in questo senso con le loro propriet\u00e0 antinfiammatorie e sono una pietra miliare nel trattamento dell\u2019asma sia in fase acuta che cronica.<\/p>\n I cortisonici sistemici raggiungono il picco d\u2019azione in 4-6 ore poich\u00e9 lavorano a livello genomico. Alterando la trascrizione dei geni, aumentano la produzione di proteine antinfiammatorie e inibiscono la sintesi di quelle infiammatorie. Inoltre aumentano i recettori beta sui muscoli lisci aumentando la possibilit\u00e0 d\u2019azione dei beta agonisti.<\/p>\n La via venosa o per bocca \u00e8 equivalente. Per gli autori la via per bocca sarebbe da preferire in quanto costa meno. La via venosa \u00e8 da preferire nei casi di insufficienza respiratoria acuta, ipossia grave con alterazione dello stato di coscienza.<\/p>\n I cortisonici inalatori sono anch\u2019essi spesso considerati ma specialmente per il controllo degli asmatici da una crisi all\u2019altra (per ridurre le crisi). Sebbene nella fase acuta non siano in prima linea, molti ricercatori credono in un loro futuro uso anche in urgenza. I cortisonici inalatori agiscono anche non per via genomica ma anche riducendo la perfusione a livello della mucosa bronchiale che sappiamo essere una via di eliminazione dei beta agonisti. Riducendo la perfusione, aumenterebbe il tempo d\u2019azione dei beta agonisti localmente.<\/p>\n L\u2019uso di cortisonici sistemici e inalatori ha sicuramente dimostrato un maggior effetto che usarli singolarmente.<\/p>\n Comunque i cortisonici sistemici rimangono essenziali in tutti i casi di asma acuta moderata.<\/p>\n Inibitori dei recettori dei leucotrieni<\/span>:<\/p>\n i leucotrieni sono presenti in quantit\u00e0 massicce nei liquidi corporei di asmatici e causano una contrattura della muscolatura liscia bronchiale. Causano quindi una riduzione del flusso aereo e un aumento della permeabilit\u00e0 dei capillari vettori delle cellule infiammatorie e della produzione di muco da parte delle vie aeree. Gli antagonisti dei recettori leucotrienici hanno quindi propriet\u00e0 antinfiammatorie e broncodilatatrici.<\/p>\n Per ora ci sono pochi studi nella fase acuta dell\u2019asma.<\/p>\n Uno studio con un antagonista leucotrienico somministrato in vena ha dimostrato un aumento della funzione polmonare in fase acuta (aumento della FEV1).<\/p>\n \u00c8 per\u00f2 stato uno studio sperimentale in quanto il medicamento usato (Singulair) non esiste attualmente in commercio per uso i\/v ma non ha ridotto il tasso di ospedalizzazioni o riesacerbazioni necessitanti visite in pronto soccorso.<\/p>\n Una altro prodotto della stessa famiglia \u00e8 invece ancora pi\u00f9 promettente (zafirlukast) con riduzione dei tempi di degenza.<\/p>\n Per ora, prima di usarli in urgenza occorrono ancora studi.<\/p>\n Heliox<\/span>: le prima dieci generazioni dell\u2019albero bronchiale sono caratterizzate dalla turbolenza dell\u2019aria che vi passa. L\u2019heliox \u00e8 una miscela di ossigeno ed elio con una densit\u00e0 di un terzo rispetto all\u2019aria ambiente. Una riduzione della densit\u00e0 dei gas \u00e8 associata ad una riduzione della resistenza nelle vie aeree del passaggio dei gas e quindi dello sforzo respiratorio. Si ipotizza anche che l\u2019heliox aumenti la concentrazione di beta agonisti alla periferia bronchiale. Non ci sono stati per\u00f2 grossi studi che lo dimostrino. Una critica era che le miscele contenevano una concentrazione di ossigeno bassa. Per\u00f2 come sopra scritto sappiamo che l\u2019ossigeno da somministrare non deve essere molto per mantenere la saturazione ideale del 92% o superiore. Mancano anche in questo caso studi per poterlo proporlo in terapia allo stato attuale ma sar\u00e0 probabilmente una terapia futura.<\/p>\n Magnesio<\/span>: il magnesio rilascia la muscolatura liscia bronchiale antagonizzando in modo competitivo il calcio (che contrae la muscolatura liscia) e riducendo l\u2019infiammazione agendo sui neutrofili. Ambedue i processi abbiamo visto che sono importanti nella patogenesi dell\u2019asma. Solo una somministrazione intravenosa ha dimostrato un beneficio aumentando la funzionalit\u00e0 polmonare e riducendo i ricoveri ospedalieri ma solo per i casi acuti e severi. Il magnesio inalatorio non ha dimostrato invece un reale beneficio.<\/p>\n Anti IgE<\/span>: gli anticorpi monoclonali (omalizumab) sono immunoregolatori biologici. Si legano alle IgE riducendone la quantit\u00e0 circolante del 95% e quindi riducendo l\u2019effetto delle IgE come allergizzante sulle vie aeree. Non vengono usate nella fase acuta ma per ridurre le esacerbazioni, quando le altre terapie non sono state efficaci o hanno effetti collaterali. Permettono inoltre di ridurre l\u2019uso dei cortisonici. Uno dei problemi principali \u00e8 il costo: tra i 10 e 30 mila dollari per un anno di terapia in cronico.<\/p>\n Ventilazione non invasiva<\/span>: rispetto alle altre indicazioni della non invasiva in corso di insufficienza respiratoria, per l\u2019asma non ci sono stati grossi studi. Nel 2004 \u00e8 apparso uno studio che dimostra la non invasiva come una valida alternativa all\u2019intubazione e per i pazienti a rischio di un\u2019evoluzione verso una insufficienza respiratoria grave. L\u2019intubazione in questi casi \u00e8 associata a non pochi rischi. Lo scopo della non invasiva \u00e8 quella di ridurre l\u2019ipercapnia riducendo il carico per i muscoli respiratori e aumentando la ventilazione alveolare e riducendo l\u2019acidosi respiratoria in attesa che le terapie attuate agiscano. Gli studi sulla non invasiva e l\u2019asma sono per\u00f2 limitati. Un beneficio della non invasiva sembra inoltre consistere nel fatto che la disfunzione ipotizzata dei recettori beta presente negli asmatici viene ovviata dalla pressione positiva meccanica diretta sulla parete bronchiale. Questo permette l\u2019apertura degli alveoli collassati migliorando l\u2019alterazione ventilazione\/perfusione presente. Le controindicazioni sono l\u2019arresto cardiaco, lo stato mentale alterato e l\u2019instabilit\u00e0 emodinamica. Nonostante la scarsa esperienza \u00e8 indicato usare la non invasiva nei casi gravi di asma. La decisione per intraprendere una non invasiva con paziente stabile o passare all\u2019intubazione e una decisione clinica.<\/p>\n Metodo ottimale di ventilazione meccanica<\/span>: si stima che circa il 2% dei pazienti con asma in pronto soccorso viene intubato. I criteri principali sono l\u2019esaurimento respiratorio del paziente e l\u2019alterazione dello stato di coscienza. Da notare che l\u2019ipercapnia o l\u2019esaurimento muscolare isolati pu\u00f2 essere ancora ovviato dalla non invasiva.<\/p>\n La complicanza maggiore dell\u2019intubazione \u00e9 dovuta all\u2019iperinflazione presente in questi pazienti per la riduzione del flusso espiratorio. Questo \u00e8 dovuto alla riduzione del calibro dell\u2019albero bronchiale (infiammazione,..). L\u2019inspirazione inizia prima che l\u2019efflusso d\u2019aria sia terminato . L\u2019aria \u00e8 quindi intrappolata negli alveoli aumentando la pressione di fine espirazione (auto-PEEP). Questa iperinsuflazione favoriscono le principali complicanze: barotrauma e instabilit\u00e0 emodinamica. Il barotrauma pu\u00f2 creare enfisema interstiziale, pneumotorace, pneumomediastino, pneumoperitoneo ed enfisema sottocutaneo. L\u2019instabilit\u00e0 emodinamica si manifesta con ipotensione. L\u2019iperinsuflazione crea un aumento della pressione intratoracica aumentando la resistenza vascolare polmonare, facendo ridurre il ritorno venoso al cuore riducendo la gittata cardiaca ( e quindi creando l\u2019ipotensione). Per verificare che l\u2019ipotensione sia dovuta alla ventilazione occorre semplicemente disconnettere il ventilatore per circa un minuto e vedendo se la pressione aumenta. Se non aumenta si pu\u00f2 sospettare un pneumotorace.<\/p>\n Nella ventilazione di questi pazienti occorre effettuare una ipoventilazione controllata con il risultato di una ipercapnia permissiva. Questa \u00e8 una pratica raccomandata. Un aumento del tempo espiratorio \u00e8 pure raccomandato anche se un aumento oltre i 4 secondi non \u00e8 utile. Molti autori consigliano di iniziare con una ventilazione in volume controllato con un Tidal volume di 6-10 ml \/kg di peso ideale con una frequenza respiratoria di 10-14 atti minuto. La PEEP non \u00e8 raccomandata. La monitorizzazione della iperinflazione \u00e8 ben valutata con la pressione di plateau. Molti autori consigliano una soglia non superiore ai 30cm H2O. La ventilazione meccanica da tempo alla terapia medica di agire.<\/p>\n