<\/p>\n
Quanto \u00e8 diffusa la cocaina?<\/strong> La relazione Europea sulle droghe del 2018 concorda nel ritenere la cocaina sempre pi\u00f9 presente nei mercati europei come documentato anche dalle analisi delle acque reflue di alcune grandi citt\u00e0 metropolitane.<\/p>\n I prezzi \u201cal dettaglio\u201d sono stabili mentre la purezza di questa droga e\u0300 al livello pi\u00f9 elevato dell\u2019ultimo decennio.<\/p>\n In Europa esistono due tipi di cocaina: il pi\u00f9 comune e\u0300 la polvere di cocaina (sotto forma di sali), mentre, meno facilmente reperibile, e\u0300 la cocaina crack (base libera) che si assume inalandone il fumo.<\/p>\n Storicamente la maggior parte della cocaina arriva in Europa attraverso i porti, per grandi navi porta container, della penisola iberica ma recenti sequestri suggeriscono come questa rotta non sia pi\u00f9 la sola. Nel 2016 infatti, il Belgio ha superato la Spagna come paese con il maggior quantitativo di cocaina sequestrata nei porti.<\/p>\n I dati della relazione europea del 2018<\/strong> Sono riscontrabili differenze di genere con un rapporto maschi\/femmine di 2,3.<\/p>\n Dati sul consumo di cocaina a Milano<\/strong> Sono state intervistate, attraverso un questionario autosomministrato, 3000 persone. L\u2019intervista \u00e8 stata effettuata in luoghi che permettevano di raggiungere un campione il pi\u00f9 possibile rappresentativo della popolazione residente.<\/p>\n Pur tenendo presente gli evidenti limiti di questo tipo di indagini, che necessariamente si basano sulle dichiarazioni volontarie, lo strumento utilizzato fornisce una fotografia sufficientemente attendibile della situazione locale.<\/p>\n I risultati dell\u2019intervista, confrontati con analoghi dati degli anni precedenti, hanno evidenziato una sostanziale stabilit\u00e0 nelle forme di consumo.<\/p>\n Nell\u2019ambito di questa sostanziale stabilit\u00e0 si possono comunque osservare, per la cocaina, lievi cambiamenti rispetto alle rilevazioni precedenti che indicano nuove linee di tendenza:<\/p>\n Cocaina: chi la usa e come?<\/strong> Preferenzialmente si utilizza la via nasale (snorting) e solo raramente la via parentale. Di recente \u00e8 diventato pi\u00f9 frequente fumare la cocaina nella sua forma base: il crack.<\/p>\n La cocaina \u00e8 utilizzata da persone appartenenti a tutti gli strati sociali senza differenze etniche, ed \u00e8 dimostrato inoltre che le giovani donne hanno, rispetto ai loro coetanei maschi, una pi\u00f9 elevata probabilit\u00e0 di ricorrere ai binge.<\/p>\n Fattori implicati nell’uso<\/strong> Questa sostanza, forse pi\u00f9 di qualsiasi altra droga, tende ad essere utilizzata in determinati contesti sociali e da specifici gruppi di persone.<\/p>\n \u00c8 stato provato infatti come i fattori ambientali siano assolutamente cruciali nel determinare una amplificazione del consumo. Come agisce? farmacologia della cocaina<\/strong> La cocaina che viene solitamente venduta contiene dal 10 al 50% di principio attivo e solo molto raramente arriva al 70%.<\/p>\n La cocaina dal punto di vista farmacologico \u00e8 in grado di bloccare il reuptake neuronale di dopamina, noradrenalina e serotonina e di incrementare la trasmissione glutamatergica.<\/p>\n Quanto durano gli effetti della cocaina?<\/strong> La cocaina, come molte sostanze d\u2019abuso \u00e8 in grado di indurre tolleranza, dipendenza e astinenza una volta che la sua somministrazione viene bruscamente interrotta.<\/p>\n Effetti della cocaina sull’organismo<\/strong> Dosi comprese fra i 25 e 125 mg determinano quelli che sono gli effetti desiderati che consistono in<\/p>\n Dosi pi\u00f9 elevate di sostanza, superiori ai 150 mg determinano<\/p>\n Dosi maggiori di 300 mg possono causare in soggetti anche tolleranti overdose con<\/p>\n Attraverso l\u2019aumento cerebrale della dopamina \u00e8 anche in grado di determinare un incremento dell\u2019eccitazione sessuale. Occorre ricordare il sistema nervoso centrale non pu\u00f2 essere artificialmente stimolato oltre un determinato limite poich\u00e9 tende ad un esaurimento metabolico se sovraeccitato in tempi relativamente brevi. \u00c8 frequente osservare infatti dopo vere e proprie abbuffate forti sintomi di:<\/p>\n Le 3 fasi dell’astinenza da cocaina<\/strong> Essa \u00e8 caratterizzata da tre fasi.<\/p>\n La prima, definita come fase del crash, che compare alcuni giorni dall\u2019interruzione dell\u2019uso (1-3 giorni) \u00e8 caratterizzata da depressione, difficolt\u00e0 a dormine e solo da un moderato craving – cio\u00e8 il desiderio intenso ed incoercibile di assumere la sostanza.<\/p>\n La seconda che compare da 2 a 10 giorni dall\u2019interruzione riconosce il picco della sintomatologia astinenziale con disforia, mancanza di energia, incremento dell\u2019appetito, dolori diffusi e cefalea, ansia, paranoia, allucinazioni, deliri, forti oscillazioni del tono dell\u2019umore, sonnolenza e intenso craving.<\/p>\n La terza fase compare dopo la prima settimana e che pu\u00f2 durare anche mesi \u00e8 caratterizzata da craving episodico, insonnia, irritabilit\u00e0, agitazione.<\/p>\n Particolarmente interessante dal punto di vista neurobiologico e clinico \u00e8 uno dei pi\u00f9 importanti sintomi della dipendenza da cocaina: il craving.<\/p>\n Effetti della cocaina a livello cardiovascolare<\/strong> Ma gli effetti di questa sostanza a livello cardiovascolare sono molti e complessi e possono determinare un ampio ventaglio di complicanze che vanno dalle sindromi coronariche acute alla dissecazione aortica, alla morte improvvisa per cause aritmiche.<\/p>\n Il meccanismo principale, ma non l\u2019unico, \u00e8 rappresentato da un incremento del livello di catecolamine circolanti e da una stimolazione prolungata dei recettori adrenergici a livello cardiaco. Questa alterazione determina vari effetti, tra i quali un aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa sistemica e della contrattilit\u00e0 delle cellule cardiache, fenomeni che conducono a un incremento della domanda di ossigeno da parte del miocardio.<\/p>\n Di contro, a livello coronarico la cocaina induce vasocostrizione e quindi una riduzione del flusso sanguigno al muscolo cardiaco determinando un disequilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno e conseguente sofferenza ischemica.<\/p>\n Alterazioni della coagulazione<\/strong> La cocaina promuove la trombosi alterando l\u2019espressione di molecole implicate nell\u2019attivazione e aggregazione piastrinica, ad azione pro-infiammatoria e coinvolte nel processo biochimico della coagulazione.<\/p>\n Tra i principali meccanismi protrombotici correlati all\u2019uso della cocaina, c’\u00e8 la disfunzione endoteliale: l\u2019endotelio \u00e8 il \u201ctessuto\u201d che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni e dell\u2019endocardio e svolge un ruolo fondamentale nella corretta regolazione del tono vascolare (vasodilatazione e vasocostrizione), nei processi infiammatori, di aterosclerosi e nella coagulazione.<\/p>\n La cocaina, alterando la produzione da parte delle cellule dell\u2019endotelio delle sostanze atte a regolare tutti questi processi, favorisce la formazione di coaguli ed accelera il processo di aterosclerosi. (3)(4)(8)<\/p>\n Infarto da abuso di cocaina Nell\u2019infarto da cocaina i tempi di insorgenza dei sintomi dall\u2019ultima assunzione della sostanza sono variabili dai 30 minuti ad alcune ore (talora tardivo a oltre 15 ore dall\u2019assunzione) con un picco di incidenza dopo circa un\u2019ora dall\u2019utilizzo; l\u2019insorgenza dei sintomi non sempre \u00e8 correlato alla dose assunta o alla tipologia di somministrazione. (3)<\/p>\n Casistiche su pazienti cocainomani che hanno sviluppato un infarto acuto mostrano come allo studio angiografico possano riscontrarsi quadri sia di coronarie normali che presenza di lesioni stenosanti.<\/p>\n Bisogna sottolineare comunque come nei pazienti con abuso di cocaina si osservi, prevalentemente, un quadro di marcata e diffusa aterosclerosi nonostante una giovane et\u00e0 ed anche in assenza di ulteriori fattori di rischio cardiovascolare.<\/p>\n Nel lungo termine, si pu\u00f2 osservare un deterioramento progressivo della funzione cardiaca, anche in assenza di pregressi eventi ischemici sintomatici, con importante riduzione della \u201cfunzione di pompa\u201d e lo sviluppo di scompenso cardiaco cronico. Questa disfunzione cardiaca sembra essere il risultato di numerosi fattori quali:<\/p>\n Oltre al danno ischemico mediato dalle catecolamine o da fenomeni di trombosi, la cocaina pu\u00f2 determinare un danno diretto alle cellule del miocardio aumentando la produzione di specie reattive dell\u2019ossigeno implicate nei processi di stress ossidativo. (5)<\/p>\n Cocaina e aritmie<\/strong> Anche i meccanismi attraverso i quali la cocaina esercita i suoi effetti pro-aritmogeni sono molteplici. Agendo a livello dei canali ionici (sodio, potassio, calcio), pu\u00f2 alterare la normale formazione e conduzione dell\u2019impulso elettrico e l\u2019aumentata \u201cinstabilit\u00e0\u201d delle cellule cardiache, indotta dal quadro di ischemia, determinano un substrato favorevole per l\u2019insorgenza di aritmie sia atriali che ventricolari.<\/p>\n Inoltre, nei pazienti che assumono in modo assiduo cocaina, si osserva frequentemente un quadro ipertrofia ventricolare sinistra, fenomeno che, oltre ad essere associato a infarto, incrementa anch\u2019esso il rischio di aritmie cardiache. (6,7)<\/p>\n Infiammazioni del muscolo cardiaco<\/strong> Verosimilmente l\u2019aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica ed il quadro di disfunzione endoteliale pu\u00f2 determinare un danno a livello vascolare e valvolare in grado di favorire l\u2019ingresso di agenti patogeni nel tessuto.<\/p>\n Nei soggetti cocainomani si osserva, infatti, anche una maggior incidenza di patologie vascolari come flebiti e tromboflebiti. Cocaina, fumo e alcool<\/strong> Anche il concomitante uso di alcool amplifica gli effetti della cocaina, rallentandone la clearance e mediante la formazione di cocaetilene, un estere metilico strutturalmente simile alla cocaina e con attivit\u00e0 biologica sui neuroni dopaminergici simile alla cocaina, che si forma a livello epatico quando cocaina e alcol etilico si trovano contemporaneamente in circolo.<\/p>\n Astinenza da cocaina: terapie cognitivo-comportamentali<\/strong> La dipendenza da cocaina offre una minore disponibilit\u00e0 di protocolli farmacologici efficaci per cui l\u2019intervento psicoterapeutico, ed in particolare quello cognitivo-comportamentale, assume un ruolo cardine.<\/p>\n Questo modello di psicoterapia ha consentito la strutturazione di trattamenti che pi\u00f9 frequentemente di altri sono stati sottoposti a verifica scientifica di efficacia.<\/p>\n All\u2019interno dell\u2019approccio comportamentale, gli obiettivi e le azioni terapeutiche si articolano in base alle caratteristiche uniche dell\u2019individuo, al suo ambiente familiare, relazionale e lavorativo, alla fase di trattamento ed ai trattamenti farmacologici concomitanti.<\/p>\n Rispetto agli altri modelli di psicoterapia, gli approcci cognitivo-comportamentali attribuiscono una particolare enfasi al matching fra i bisogni di una persona e gli obiettivi che si vogliono raggiungere. La terapia, inoltre, \u00e8 organizzata secondo degli step di trattamento a breve termine che prevedono traguardi che di volta in volta sono concordati con il paziente.<\/p>\n Fra questi il primo, in ordine cronologico, \u00e8 il raggiungimento graduale dell\u2019astinenza soprattutto quando si evidenziano seri rischi per la salute.<\/p>\n Il primo passo delle terapie comportamentali \u00e8 tuttavia indirizzato a sviluppare una buona alleanza terapeutica per potenziare l\u2019adesione della persona anche agli eventuali trattamenti farmacologici che si dovessero rendere necessari.<\/p>\n Una volta raggiunta l\u2019alleanza terapeutica, il clima di fiducia creato faciliter\u00e0 l\u2019iniziale contenimento del comportamento di abuso. Il passo successivo sar\u00e0 allora un lavoro terapeutico finalizzato ad aumentare la motivazione al cambiamento della persona rispetto al raggiungimento progressivo dell\u2019astinenza. Riuscire a vedere scelte diverse rispetto a quelle fatte fino ad ora e imparare a perseguirle.<\/p>\n Il cambiamento dei comportamenti legati alla dipendenza \u00e8 pertanto da intendersi come un processo, piuttosto che un evento, e la motivazione non pu\u00f2 essere ritenuta o come interamente presente o come interamente assente.<\/p>\n Analisi funzionale del comportamento di consumo<\/strong> Le informazioni emerse da questa analisi funzionale consentiranno quindi di approntare dei protocolli di \u201caddestramento\u201d mirati a sostenere gli individui quando l\u2019assunzione di sostanze \u00e8 divenuta, per loro nel tempo, l\u2019unica e generalizzata modalit\u00e0 di risposta a stati emotivi interni, situazioni stressanti o particolari contesti relazionali.<\/p>\n Il tempestivo riconoscimento delle situazioni ad alto rischio di consumo o situazioni che innescano \u201cmemorie\u201d relative all\u2019uso, rappresentano un obiettivo terapeutico di primaria importanza per il consumatore di cocaina.<\/p>\n L\u2019individuo che ha gi\u00e0 raggiunto la sospensione del consumo dovr\u00e0 poi essere aiutato dall\u2019equipe terapeutica ad evitare le situazioni ad alto rischio, a mettere in atto strategie di autocontrollo ed a scegliere comportamenti alternativi all\u2019uso di sostanze.<\/p>\n Considerata la centralit\u00e0 che la sostanza tende a rivestire nella vita del consumatore, un obiettivo rilevante \u00e8 favorire lo sviluppo di attivit\u00e0 alternative al comportamento di consumo che risultano soddisfacenti per la persona.
\nl\u2019UNODC (l\u2019agenzia delle Nazioni Unite che monitora il consumo di droghe nel mondo) segnala come negli ultimi anni in alcuni Paesi del mondo, soprattutto nel Nord America e nell\u2019Europa Occidentale, il consumo della cocaina sia in costante aumento.<\/p>\n
\nIn Italia, con riferimento alla relazione al parlamento del 2017, si stima che il consumo di cocaina interessi l’1% della popolazione generale pari a circa 4.000.000 di individui fra i 15 ed i 64 anni mentre, se si analizza solo la popolazione giovanile (15 \u2013 34 anni), la cocaina incide per il 2,5 % pari cio\u00e8 a circa 640.000 persone.<\/p>\n
\nPer quanto riguarda la realt\u00e0 metropolitana di Milano i dati pi\u00f9 aggiornati risalgono alla primavera del 2015, quando il Dipartimento Dipendenze della ex ASL di Milano ha promosso una ricerca sul territorio metropolitano con l\u2019obiettivo di indagare il livello di penetrazione del consumo\/abuso di sostanze psicoattive fra la popolazione nella fascia d\u2019et\u00e0 fra i 15 e i 64 anni.<\/p>\n\n
\nLa cocaina a differenza di altre sostanze \u00e8 generalmente utilizzata in maniera compulsava (binge) seguiti da periodi di non uso che, dal punto di vista neurochimico, corrispondono a un forte esaurimento dei neuro trasmettitori.<\/p>\n
\nL\u2019uso di cocaina \u00e8 strettamente correlato alle propriet\u00e0 farmacologiche della sostanza, alle caratteristiche dell\u2019individuo e all\u2019ambiente.<\/p>\n
\nAncora in gran parte da chiarire l\u2019influenza di particolari quadri personologici o come le diverse strutture di personalit\u00e0 possono essere pi\u00f9 o meno vulnerabili all\u2019uso di cocaina.<\/p>\n
\nPi\u00f9 la sostanza \u00e8 pura, maggiori saranno gli effetti clinici procurati. Praticamente per\u00f2 la cocaina \u00e8 sempre adulterata con altri composti come:<\/p>\n\n
\nSe assunta per via nasale l\u2019emivita – cio\u00e8 il tempo necessario a dimezzare la concentrazione o l\u2019attivit\u00e0 iniziale di una sostanza – \u00e8 di circa 80 minuti, 60 se somministrata per via parenterale e di 50 min se ingerita.
\nI metaboliti rilevati nelle urine permangono per circa 1 settimana.<\/p>\n
\nGli effetti clinici della cocaina sono direttamente proporzionali alla dose somministrata.<\/p>\n\n
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\nNormalmente la cocaina viene abusata per la sue capacit\u00e0 psicostimolanti.<\/p>\n\n
\nLa sintomatologia astinenziale indotta dalla cocaina, soprattutto nei consumatori cronici, risulta essere particolarmente intensa.<\/p>\n
\nL\u2019ischemia e l\u2019infarto miocardico acuto rappresentano le patologie pi\u00f9 frequentemente descritte nell\u2019abuso da cocaina.<\/p>\n
\nOltre agli effetti emodinamici, l\u2019utilizzo di cocaina determina anche alterazioni a carico della coagulazione in senso protrombotico; numerosi sono i casi di infarto miocardico da trombosi acuta relati all\u2019utilizzo di cocaina anche in assenza di stenosi significative a livello delle coronarie.<\/p>\n
\nI soggetti con angor o infarto miocardico in atto da abuso di cocaina al momento dell\u2019accesso nei dipartimenti di Emergenza-Urgenza possono essere indistinguibili dalla popolazione generale per caratteristiche e durata del dolore e coesistenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (fumo, familiarit\u00e0, diabete, dislipidemia, etc\u2026), sebbene mediamente si tratti di soggetti di et\u00e0 pi\u00f9 giovane rispetto alla media dei soggetti con coronaropatia da altra causa.<\/p>\n\n
\nL\u2019abuso di cocaina \u00e8 correlato, inoltre, a fenomeni aritmici di vario grado:<\/p>\n\n
\nNon \u00e8 rara nei cocainomani l\u2019insorgenza di endocardite e miocardite, in maggior misura nei soggetti che ne fanno un uso endovena. L\u2019uso di sostanze stupefacenti endovena rappresenta un fattore di rischio per l\u2019ingresso di patogeni nel torrente ematico aumentando il rischio di patologie infettive a carico del tessuto cardiaco e valvolare, ma dalle statistiche la cocaina sembra essere essa stessa un fattore di rischio indipendente rispetto ad altre sostanze assunte sempre per via endovenosa.<\/p>\n
\nAnche l\u2019incidenza delle patologie dell\u2019aorta (dissecazione, rottura) e di ictus (sia di tipo ischemico che emorragico) \u00e8 statisticamente maggiore nei soggetti cocainomani rispetto alla popolazione generale.<\/p>\n
\nTutti gli effetti cardiovascolari della cocaina risultano amplificati nei soggetti in cui all\u2019abuso della sostanza si aggiunge il fumo di sigaretta.<\/p>\n
\nSulla base di teorie esistenti sulla dipendenza si sono sviluppate un\u2019ampia gamma di trattamenti del disturbo da uso di cocaina.<\/p>\n
\nUn altro passaggio terapeutico importante \u00e8 rappresentato dall\u2019analisi funzionale del comportamento di consumo e dei fattori che lo innescano e che lo mantengono nel tempo. Si tratta di un assessment approfondito che mira ad identificare sia gli stimoli che l\u2019individuo ha imparato ad associare alle sostanze sia gli eventuali fattori protettivi che vanno potenziati.<\/p>\n
\nIl tutto attraverso la costituzione di un clima di lavoro fortemente collaborativo fra equipe terapeutica e paziente.<\/p>\n