{"id":11042,"date":"2020-10-27T10:00:08","date_gmt":"2020-10-27T09:00:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=11042"},"modified":"2020-10-27T08:46:21","modified_gmt":"2020-10-27T07:46:21","slug":"cpap-con-cilindro-di-boussignac","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.soccorritori.ch\/?p=11042","title":{"rendered":"Cpap con Cilindro di Boussignac"},"content":{"rendered":"

Cpap con Cilindro di Boussignac: Aspetti Tecnici, Applicazioni Cliniche e Procedura Assistenziale Infermieristica<\/strong><\/em><\/p>\n

La CPAP di Boussignac \u00e8 un dispositivo monouso per il paziente con insufficienza respiratoria o in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica. Il principale beneficio della terapia CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) \u00e8 di aumentare la capacit\u00e0 residua funzionale, ridurre il lavoro respiratorio (WOB) e migliorare l\u2019ossigenazione del sangue arterioso.<\/p>\n

La CPAP di Boussignac offre un\u2019alternativa compatta, economica ed efficace ai supporti ventilatori pi\u00f9 sofisticati e si adatta a tutti i tipi di maschere facciali, di tubi endotracheali e cannule per tracheostomia. Il dispositivo si compone di un generatore di pressione a forma di piccolo cilindro cavo aperto ( dimensioni: lunghezza 5,5 cm; diametro 1,3 cm) e di un tubo connettore. Il generatore di pressione ha attacchi standard per il collegamento a maschere facciali o tubi endotracheali. Il tubo connettore in PVC \u00e8 lungo 200 cm, \u00e8 precollegato al generatore ed ha un attacco maschio per il rotametro. Quando l\u2019aria immessa passa attraverso i piccoli canali del dispositivo per CPAP, crea una turbolenza. Questa, pur mantendendo la perviet\u00e0 del dispositivo, crea un \u201cdiaframma virtuale\u201d, paragonabile ad una valvola PEEP, il cui valore pu\u00f2 essere regolato aumentando o diminuendo la quantit\u00e0 di ossigeno o aria fornita al paziente. Il valore esatto della PEEP \u00e8 monitorabile in ogni istante con l\u2019aiuto del manometro dedicato.<\/p>\n

Leggero, monouso, poco ingombrante, pratico, semplice ed estremamente efficace, si appronta in pochi istanti e non necessita di un corpo macchina che funga da generatore di flusso\/pressione esterno, svolgendo esso stesso tale funzione.<\/p>\n

Queste caratteristiche lo rendono assai utile nelle situazioni di emergenza\/urgenza.<\/p>\n

E’ indicata nei seguenti casi:<\/strong><\/p>\n

– EPA Cardiogeno<\/p>\n

– Atelettasie<\/p>\n

– Weaning<\/p>\n

– Broncoscopia<\/p>\n

– RCP<\/p>\n

– Trauma Toracico\/Contusione Polmonare<\/p>\n

– In caso di ipossia, la C.P.A.P. migliora la PaO2 anche senza ricorrere all’intubazione E.T.<\/p>\n

– Per il trattamento dell’asma acuto \u00e8 disponibile il modello CPAP con nebulizzatore<\/p>\n

Presenta diversi vantaggi:<\/strong><\/p>\n

– Grande semplicit\u00e0 di utilizzo<\/p>\n

– Consumo di ossigeno relativamente basso<\/p>\n

– Spazio morto e ingombro molto contenuti<\/p>\n

– Possibilit\u00e0 di realizzare una broncoscopia in caso di ipossemia severa<\/p>\n

– PEEP regolabile a seconda della necessit\u00e0 del paziente senza dover cambiare valvole<\/p>\n

– Sistema aperto che permette la comunicazione con il paziente riducendone lo stress<\/p>\n

– Diminuzione del lavoro respiratorio grazie alla valvola virtuale che non presenta inerzia.<\/p>\n

Il sistema CPAP di Boussignac e` un dispositivo medico certificato secondo la Direttiva Europea 93\/42; e` approvato dalla Food and Drug Administration ed e` presente nel repertorio nazionale italiano dei dispositivi medici.<\/p>\n

Aspetti Tecnici<\/strong><\/p>\n

Il suo funzionamento e` assimilabile a quello di una turbina e puo` essere cosi` esemplificato: le particelle del gas sorgente vengono accelerate fino alla velocita` del suono in piccoli canalicoli e introdotte violentemente all\u2019interno del cilindro dove generano un moto turbolento, urtando tra loro e contro le pareti del cilindro stesso, ove e` presente un apposito sistema deflettore. La turbolenza del gas produce un \u2018\u2018diaframma virtuale\u2019\u2019 tra paziente e ambiente esterno costituito appunto da particelle di gas in rapido movimento concentrate al centro del cilindro: l\u2019energia cinetica delle particelle di gas genera quindi un pressione positiva espiratoria e una pressione positiva inspiratoria simili, costituendo a tutti gli effetti una CPAP. Il flusso, utilizzato in questo modo, genera una pressione. Tale meccanismo risulta differente da quello utilizzato nei sistemi CPAP di tipo Venturi in cui, sulla base delle teorie di Bernoulli e Poiselle, un gas sorgente (solitamente ossigeno) viene accelerato attraverso condotti di sezione progressivamente minore sino a che la pressione esercitata dal gas sulle pareti all\u2019interno del condotto diviene inferiore alla pressione atmosferica: in questo punto del condotto, l\u2019apertura di una finestra verso l\u2019ambiente consente all\u2019aria, per gradiente pressorio, di entrare nel circuito e miscelarsi al gas gia` presente all\u2019interno. Il risultato e`, in uscita al paziente, una miscela gas-aria ambiente a elevato flusso (> 130\/140 L\/min) che viene convogliata in un sistema chiuso tubo\/maschera la cui pressione interna dipende dall\u2019entita` del flusso stesso ed e` regolata da una valvola a molla.<\/p>\n

I principali studi sull\u2019uso del sistema CPAP di Boussignac sono stati condotti nei Dipartimenti di Emergenza e nelle Terapie Intensive; il presidio, per le sue caratteristiche, e` stato utilizzato nel trattamento di diverse forme di insufficienza respiratoria acuta prevalentemente di tipo ipossiemico, in particolare nelle forme refrattarie all\u2019ossigenoterapia convenzionale. Ne e` stata riconosciuta l\u2019utilita` in primis nell\u2019edema polmonare acuto cardiogenico, ove come CPAP riveste un ruolo importante, ma anche in altre forme di ipossiemia acuta, eventualmente come provvedimento ponte verso l\u2019accesso al Dipartimento di Emergenza e Accettazione, alle Terapie Intensive e a trattamenti piu` appropriati. Si ricorda, infatti, che i comuni sistemi di ossigenazione con maschera non sono sempre in grado di fornire adeguate FiO2 per elevati valori di ventilazione polmonare, come spesso accade nei pazienti ipossiemici \u2018\u2018acuti\u2019\u2019 che richiedono alti flussi inspiratori di gas; a tal proposito si rammenta che le tradizionali maschere di Venturi non garantiscono di solito FiO2 superiori al 50% e addirittura forniscono valori inferiori di FiO2 per flussi inspiratori particolarmente elevati (30-40 L\/min).<\/p>\n

– Edema polmonare acuto cardiogenico:<\/strong> e` la patologia che annovera dati piu` consistenti probabilmente per i noti effetti benefici di tipo ventilatorio ed emodinamico che la CPAP in generale produce in questa condizione. Sono diversi gli studi condotti in Pronto Soccorso ma anche in ambito preospedaliero sin dal domicilio del paziente. I risultati ottenuti sono analoghi a quelli prodotti in studi con generatori di flusso tipo Venturi: miglioramento significativo dei parametri clinici ed emogasanalitici, riduzione delle intubazioni, del tempo di degenza e della mortalita` in acuto. E` da segnalare la buona tollerabilita` riportata.<\/p>\n

– Atelettasie:<\/strong> sono descritti alcuni casi in cui il sistema Boussignac e` stato utilizzato con beneficio nel trattamento di forme di insufficienza respiratoria acuta causata da atelettasia postoperatoria. Il trattamento e` stato utile per evitare una reintubazione.<\/p>\n

– Weaning:<\/strong> l\u2019applicazione della CPAP di Boussignac anche tramite cannula tracheostomica ha ottenuto risultati incoraggianti nello svezzamento da ventilazione meccanica tradizionale, migliorando l\u2019outcome di questi pazienti (riduzione della necessita` di reintubazione).<\/p>\n

– Broncoscopia:<\/strong> poiche\u00b4 il sistema e` \u2018\u2018aperto\u2019\u2019, esiste la possibilita` di introdurre un fibroscopio sottile nel cilindro per eseguire una broncoscopia. Cio` consente di sottoporre a esame endoscopio anche pazienti con ipossiemia severa, prevenendo i rischi insiti nella manovra.<\/p>\n

– Rianimazione cardiopolmonare:<\/strong> diversi studi documentano come l\u2019applicazione del cilindro di Boussignac alimentato a ossigeno all\u2019estremita` di un tubo endotracheale durante rianimazione cardiopolmonare con sole compressioni toraciche produca valori di gas arteriosi sovrapponibili a quelli ottenuti tradizionalmente con compressioni toraciche e ventilazione con pallone Ambu e ossigeno. La pressione positiva endotoracica e l\u2019elevata FiO2, unitamente alle compressioni sul torace, sarebbero sufficienti a garantire un\u2019adeguata ventilazione polmonare e un accettabile scambio gassoso.<\/p>\n

– Asma acuto:<\/strong> in pazienti con asma acuto lieve-moderato che non soddisfano i criteri per l\u2019intubazione, ma rimangono ipossiemici in ossigenoterapia standard, la nebulizzazione di beta2-agonisti \u2018\u2018short acting\u2019\u2019 in corso di CPAP di Boussignac a basse pressioni puo` favorire, velocizzandola, la risoluzione della crisi. La nebulizzazione avviene con raccordo a T tra maschera e cilindro su cui si inserisce un\u2019ampolla per aerosol terapia. Mancano, pero`, dati consistenti in merito (piccole serie di casi) e in generale il trattamento con CPAP nell\u2019asma non e` ancora codificato.<\/p>\n

– Trauma toracico, contusione polmonare:<\/strong> esistono gia` studi, alcuni dei quali controllati, che dimostrano la validita` dei sistemi CPAP anche in alternativa alla ventilazione invasiva purche\u00b4 impiegati congiuntamente a un\u2019adeguata analgesia, ma per quanto riguarda specificamente il device di Boussignac sono disponibili solo alcuni case-report.<\/p>\n

– Polmonite severa, acute lung injury, acute respiratory distress syndrome:<\/strong> per tali condizioni patologiche mancano dati consistenti. In generale, in questi casi la CPAP manca di reale evidenza di efficacia. Sono situazioni a elevato rischio di evoluzione sfavorevole nelle quali l\u2019intubazione e la ventilazione meccanica tradizionale non vanno dilazionate.<\/p>\n

A differenza dei sistemi CPAP di tipo Venturi, in cui il flusso di miscela ossigeno sorgente\/aria ambiente viene convogliato in un sistema \u2018\u2018chiuso\u2019\u2019 a elevato spazio morto (tubo\/ maschera) che si continua in serie con le vie aeree del paziente, il sistema di Boussignac e` un sistema \u2018\u2018aperto\u2019\u2019 a basso spazio morto (connesso direttamente alla maschera facciale) in costante comunicazione con l\u2019ambiente: per questa ragione offre alcuni vantaggi come la possibilita` di introdurre nelle vie aeree del paziente sonde (per esempio aspirazione di secrezioni, drenaggio gastrico, fibrobroncoscopia), garantisce sicurezza (per esempio basso rischio di barotrauma e di inalazione) e risulta generalmente ben tollerato dal paziente. La reale pressione ottenuta all\u2019interno del sistema puo` essere misurata in continuo con un manometro raccordato al cilindro: tale pressione dipende strettamente dalla ventilazione polmonare totale del paziente e dall\u2019entita` del flusso del gas sorgente. Per tale motivo il sistema viene di solito utilizzato con flussimetri da 30 L\/min che, se totalmente aperti, consentono di ottenere pressioni di fine espirazione (PEEP) piu` elevate (circa 9-10 cm di H2O), mentre i flussimetri tradizionali da 15 L\/min, quando completamente aperti, realizzano una PEEP di circa 5 cm di H2O. Valori pressori di 5-7 cm di H2O sono comunque ottenuti agevolmente anche da pazienti con elevato drive ventilatorio.<\/p>\n

Per quanto riguarda l\u2019alimentazione dei gas, se si utilizza soltanto O2 il sistema eroga tendenzialmente elevate FiO2(> 60-70%) e cio` ne controindica l\u2019uso nel paziente con ipercapnia cronica o presunto tale: peraltro non e` previsto che si possa misurare con precisione in continuo la reale FiO2 erogata al paziente. La caratteristica dell\u2019alimentazione solo con O2 e` proprio quella di garantire elevate FiO2 anche per alti volumi di ventilazione polmonare totale: sperimentalmente si e` osservato che, mantenendo una pressione espiratoria di 10 cm di H2O, puo` assicurare FiO2 fino al 100% per valori di ventilazione < 15 L\/min, dal 59% all\u201983% per volumi di ventilazione compresi tra 15 e 20 L\/min e fino al 60% per volumi di 30 L\/min, a seconda del volume corrente e della frequenza respiratoria. Per ridurre la FiO2 somministrata vi e` la possibilita` di alimentare il sistema con O2 e aria compressa miscelate tramite un raccordo a T e due flussimetri; la doppia alimentazione permette di ottenere anche pressioni elevate. Allo scopo di ottenere un miglior monitoraggio viene fornita una tabella di riferimento nella quale si desumono indicativamente le diverse FiO2 e i diversi valori pressori in funzione dell\u2019apertura dei due flussimetri, O2 e aria. Recentemente in Italia e` stata introdotta la possibilita` di interporre tra il tubo e la maschera un regolatore che consente di ridurre la FiO2 in percentuali crescenti quando sia disponibile solo O2 come unica fonte di gas. In entrambe le configurazioni citate, pero`, il dispositivo perde una delle peculiarita` che ne hanno determinato il successo, vale a dire la sua elevata semplicita` di impiego in urgenza e in reparto. Il consumo di gas medicale del sistema Boussignac e` relativamente modesto e facilmente desumibile essendo dipendente soltanto dall\u2019entita` dell\u2019apertura del flussimetro. Come gia` sopra rilevato e senza tenere conto della ventilazione polmonare del paziente, un flusso di 15 L\/min di gas genera una pressione di circa 5 cm di H2O, mentre un flusso di 30 L\/min genera una PEEP di circa 10 cm di H2O; questi consumi sono sensibilmente inferiori rispetto ad alcuni sistemi di tipo Venturi che possono richiedere flussi molto piu` elevati di gas per ottenere risultati analoghi. Ovviamente e` necessario un corretto posizionamento dell\u2019interfaccia atto a minimizzare le perdite, che comporterebbero la necessita` di impiegare un flusso aggiuntivo allo scopo di mantenere le pressioni desiderate.<\/p>\n

Benefici della Cpap con sistema Boussignac nel trattamento dll\u2019EPA Cardiogeno.<\/strong><\/p>\n

Effetti Emodinamici<\/strong><\/p>\n

Riduzione del precarico del ventricolo sinistro;
\nRiduzione della pressione transmurale del ventricolo sinistro;
\nRiduzione del postcarico del ventricolo sinistro;<\/p>\n

Effetti Ventilatori<\/strong><\/p>\n

Redistribuzione dell\u2019edema;
\nReclutamento alveolare;
\nAumento della capacita` funzionale residua;
\nDiminuzione del lavoro respiratorio.<\/p>\n

Procedura Assistenziale Infermieristica<\/strong><\/p>\n

Componenti del sistema boussignac:<\/strong><\/p>\n

maschera;
\nflussimetro 3o lt\/min;
\nvalvola boussignac;
\ntubo\/i connettore;
\ncinghie nucali;
\nmanonetro;
\nerogatore o2\/aria\/bombola di o2;
\ndispositivi aggiuntivi (nebulizzatore, raccordo a y, regolatore fio2, raccordo cpap-sonda endotracheale o cannula per tracheotomia).<\/p>\n

Posizionamento gestione e monitoraggio:<\/strong><\/p>\n

Per eseguire il giusto posizionamento del dispositivo\/sistema \u00e8 necessario l\u2019intervento di due Infermieri o un Infermiere e un Medico.<\/p>\n